Az inkontinencia kezelése

Mi az inkontinencia kezelési stratégiája?

A legfontosabb feladat az inkontinencia formájának megha­tározása.

Terheléses (stressz) inkontinencia

Ebben az esetben kezdeti stádiu­mokban konzervatív kezelés ajánlott, mely magában foglal­ja a gátizmok (medencefenéki izmok) komplett fizikoterá­piás kezelését. Hatékonyabb lehet a gáti torna, ha képzett gyógytornász vezetésével történik a gyakorlatok elsajátítá­sa. Súlyosabb esetekben, vagy konzervatív kezelésre nem reagáló állapotokban műtéti megoldástól várhatunk jó eredményeket.

Hazánkban a stressz inkontinenciának ha­tékony gyógyszeres kezelési lehetősége jelenleg még nincs. Enyhébb stádiumokban, a konzervatív kezelés kiegészíté­seként, de inkább csak támogató jelleggel, megkísérelhető a záróizom tónusát, vagy a húgycső és hólyagnyálkahártya tónusát fokozó gyógyszerek adása.

A késztetéses inkontinencia

Kezelése, a stressz inkontinenciával szemben szinte kizárólagosan műtét nélkül, illetve minimálisan invazív módszerekkel történik. Műtéti megol­dás csak a legvégső esetekben jön szóba. Az inkontinencia ezen formájában elsősorban gyógyszerekkel, illetve viselkedésterápia segítségével próbáljuk a betegek panaszait orvosolni.

Ha a hagyományos gyógyszeres kezelés nem ha­tékony, akkor elektrostimulációs kezelésekkel, vagy a hólyagizomzat működését blokkoló injekciókkal, illetve a gerincvelői, idegek elektródák segítségével történő ingerlésé­vel javíthatunk a panaszokon. Nyílt műtéti megoldások (vi­zeletelterelés, hólyagnagyobbítás bélszakasszal) csak más kezelésre nem reagáló betegeknél jönnek szóba.

Kevert jellegű inkontinencia

Mindig a súlyosabb pa­naszcsoport kezelendő elsőként. Természetesen bármely inkontinencia formában javasolható a korszerű nedvszívó betétek alkalmazása arra az időszakra (kivizsgálás, keze­lés) amíg a betegek panaszai maradéktalanul nem szűnnek meg.

Mi a lényege a hólyagműködési zavarok viselke­désterápiájának?

A viselkedésterápiát vagy más néven magatartásterápiát késztetéses inkontinencia illetve hiperaktív hólyag szindróma ese­tén javasolják. Két fő formája ismeretes.

A „hólyagtréning” lényege, hogy a vizelési inger jelentke­zése esetén a beteg nem megy azonnal a mellékhelységre, ha­nem kivár, hiszen a vizelési inger egy pár perc múlva minden­képpen elcsendesedik. Tervezetten végzett hólyagtréning se­gítségével a vizelések közötti időszakokat hetente akár 10 perccel is sikerül megnyújtani, melynek hatására egy-két hó­napos kezelést követően akár 1-2 órával is növekedhetnek a vizelések közötti intervallumok. Ennek a kezelési formának hatékony végzéséhez, jól kooperáló beteg szükséges.

Ha a beteg mentálisan nem alkalmas hólyagtréning végzé­sére, akkor egy segítő személy segítségével a „toalett tréning” alkalmazása a legcélravezetőbb megoldás. Ennek lényege, hogy a beteg hólyagkapacitását ismerve (vizelési napló) nem várjuk meg, amíg az inkontinens epizód bekövetkezik, hanem azt megelőzendő a beteget a mellékhelységre küldjük, hólyag-ját kiüríteni. A viselkedésterápia mindkét formájának alapfel­tétele a normálisnak megfelelő vagy attól csak kis mértékben eltérő hólyagkapacitás.

Hogyan hatnak a gyógyszerek és milyen mel­lékhatásaik vannak?

Gyógyszereket elsősorban a késztetéses inkontinencia kezelé­sében alkalmazunk. Bár hatóanyaguk alapján különböző cso­portokat különböztetünk meg, hatásmechanizmusuk lényege hasonló.

A kezelés eredményeképpen csökken a vizelések, illetve a sürgető vize­lési ingerek száma, ritkábbá válnak az inkontinens epizódok. Sajnos a gyógyszerek nem mutatnak teljes mértékű húgyhó­lyag-szelektivitást, mely azt eredményezi, hogy a hólyagműködésre kifejtett kedvező hatásuk, más szerveken mellékhatások formájában jelentkezhet.

Bár a mellékhatás-profilt illetően az egyes gyógyszerek különbségeket mutatnak, leggyakrabban szájszárazság, székrekedés, ritkábban látászavarok, szívrit­muszavarok, központi idegrendszeri mellékhatások fordul­hatnak elő. A betegek legnagyobb hányadának a szájszáraz­ság okoz panaszt, és a kezelés felfüggesztésének is ez a kelle­metlen mellékhatás a leggyakoribb oka. Az újabb, szelek­tívebb gyógyszerek azonos, vagy nagyobb hatékonyság mellett kevésbé okoznak ilyen panaszokat.

Milyen fizikoterápiás módszerek ismeretesek az inkontinencia kezelésében?

• A medencefenéki izomtréning lényege, hogy a beteg a húgyhólyag záróizmait is magában foglaló medencefenéki izomcsoport szelektív, rendszeres tornáztatását végzi. A kezelés hatékonysága egyértelműen bizonyított a stressz inkontinencia terápiájában. A tornagyakorlatok helyes el­sajátítását a betegek önállóan is megtanulhatják ismeret­terjesztő könyvek és egyéb bemutató anyagok (videó, DVD) segítségével. Ismeretesek olyan hüvelybe helyezen­dő, különböző súlyú golyók is, melyeket a betegnek záróiz­mai segítségével minél hosszabb ideig kell a hüvelyében tartania. A legnagyobb hatékonyságot azonban akkor érjük el, ha szakképzett gyógytornász segíti a gyakorlatok helyes begyakorlását.
• A biofeedback terápia lényege, hogy a gáti tornagyakorla­tok során a beteg vagy auditív, vagy vizuális módon vissza­jelzést kap arról, hogy milyen intenzitással végzi az adott gyakorlatot, illetve, hogy a megfelelő izomcsoportokat mozgatja-e. Így a folyamatos, azonnali visszajelzés részben segíti a tornagyakorlatok helyes elsajátítását, részben a be­teg számára egy ösztönző erőt jelent, mely révén a torna­gyakorlatok hatékonysága is fokozható. A gyakorlatok in­tenzitásának mérése a hüvelybe, vagy a végbélbe helyezett mérőszondákkal lehetséges.
• Az elektrostimuláció a medencefenéki izmok elektromos ingerlésével történik. Az ingeráramot a hüvelybe, vagy a végbélbe helyezett elektródák továbbítják. Az előbbi keze­lési formákkal szemben ez egy passzív tornát jelent, hiszen az áramimpulzusok hatására az izmok apró összehúzódá­sokkal reagálnak. Ugyanakkor, kombinált kezelési forma­ként segíti a gáti torna és a biofeedback gyakorlatok helyes elsajátítását, hiszen a beteg számára egyértelműen mutatja, mely izomcsoportokat kell tornáztatnia az aktív kezelési formákban.

Az urológiai osztályok egy része is rendelkezik többcsatornás, programozható, nagy teherbírású elektrostimulációra illetve biofeedbackre alkalmas készülékekkel. A relaxációs típusú biofeedback és az elektrostimuláció bizonyos formái késztetéses inkontinencia kezelésében is alkalmazhatók.

Milyen új kezelési lehetőségek ismeretesek?

A magnetoterapia lényege, hogy testen kívüli mágneses im­pulzusokat generálnak, és a mágneses mező változtatásával izom-összehúzódások jönnek létre a medencefenéki izmok­ban. A mágneses pulzálás behatol az idegekbe és a sima- és a harántcsíkolt izmokat összehúzza. Az ionáramlás-változás a legyengült izmokat is mozgásra bírja. Mely azt jelenti, hogy az egyéb módszerrel nem erősíthető izmok erősítésére is alkal­mas, rehabilitálja az elgyengült izomzatot. Elsősorban stressz-inkontinencia kezelésében tűnik hatékonynak, de késztetéses és kevert jellegű panaszok esetén is jó eredményekről szá­molnak be.

Mik a módszerek?

A hólyagizomzat fokozott érzékenysége csökkenthető, a hólyag kapacitása pedig növelhető a hólyagizomzatba fecs­kendezett botulinum toxin segítségével. Az injektált szérum egy izombénulást okozó méreganyag, mely azonban hatását ebben az esetben csak helyileg, a hólyagon fejti ki. Hatására részlegesen bénul a hólyagműködés és ennek következménye­ként a késztetéses inkontinencia javulása várható.

Az injekciót általános érzéstelenítésben a hólyagizomzatba fecskendezzük be. A beavatkozást követően előfordulhat, hogy a hólyag kiürí­tése után jelentősebb mennyiségű vizelet marad vissza, esetleg teljes vizeletelakadás is felléphet. Az injekció hatása azonban reverzibilis, 6-9 hónapig tart. Ezt követően a panaszok vissza­térnek, az eredményes kezeléseket tehát ismételni kell.

Az elektródákon keresztül to­vábbított ár amimpulzusok segítségével kiiktatják a gerinc­velői idegek bevezető szárain keresztül érkező vizelési ingere­ket vagy gátolják a kivezető szárakon távozó, a vizelés beindu­lásához vezető motoros impulzusokat. Az implantációt csak azon betegeknél érdemes elvégezni, akiknél a tesztperiódus sikeres volt. A módszer elterjedését jelenleg költséges volta is korlátozza.

Milyen műtéteket alkalmazunk a női stressz inkontinencia kezelésében?

A korábban nagy számban végzett mellső hüvelyfali plaszti­kák a stressz inkontinencia kezelésében nem bizonyultak kel­lően hatékonynak, ezért napjainkban a stressz inkontinencia sebészi kezelésére nem javasoltak.

Ha a betegnek nincs jelentős hüvelyfali süllyedése, és az urodinamikai vizsgálat záróizom-gyengeséggel magyarázza a kialakult állapotot, akkor elsősorban a húgycső alá helyezett szövetbarát szalagokat helyezünk be. A szalagokat hüvelyfali metszésből helyezzük a húgycső alá és a combhajlat belső fel­színére vezetjük ki. így a szalag részben megemeli, részben megtámasztja a húgycsövet, az anyaga pedig kötőszövettel szervül. A módszer lényege éppen feszülésmentes volta, amely úgy biztosítja a kontinenciát, hogy a húgycsövet nem nyomja össze, csak segíti a záróizom működését.

Ha az inkontinencia oka a medencefenéki izomzat gyengü­lése és a hólyagalap megsüllyedése (melyet hólyagsérvnek is nevezünk), akkor az anatómiai elváltozást (defektust) kell korrigálni. Ebben az esetben a szalagműtét önmagában nem elégséges a panaszok orvoslására. Több lehetőség közül vá­laszthatunk. A szalag-implantációt kiegészíthetjük mellső hü­velyfali plasztikával, és így a hólyagsérvet is megszüntethet­jük. Hálóbeültetést is végezhetünk. Ebben az esetben a szalag anyagához hasonló, csak annál szélesebb hálót helyezünk a húgycső illetve a megsüllyedt hólyagalap alá. Ezt a műtétet is hüvelyi behatolásból végezzük

Mi lehet még?

Hasi műtéttel is lehetséges az eredeti anatómiai helyzet re­konstrukciója, ekkor a hüvelyfal felett elhelyezkedő kötő-szövetes lemezbe öltéseket helyezünk, a fonalak szabad vége­it a szeméremcsont felett futó szalaghoz rögzítjük, és így mint­egy felhúzzuk a lesüllyedt hólyagalapot.

Nagy kockázatú, idős betegeknél minimális megterhelést jelentő „párnaképző” injekciós technikákat is végezhetünk. A műtét lényege, hogy a húgycsövön keresztül a belső húgy-csőnyílás környékére, a nyálkahártya alá fecskendezünk különböző, nem felszívódó anyagot (szilikon, kollagén stb.), mely térfogat-növekedés révén szűkíti a belső húgycsőnyílást, és így csökkentheti az inkontinens panaszokat. Tudni kell azonban, hogy ezen beavatkozások eredményessége rosszabb, mint az előbb említett nyílt műtéteké.

Melyek a férfi stressz inkontinencia műtéti meg­oldásának lehetőségei?

A férfi stressz inkontinencia többnyire gáti trauma, vagy „iatrogén” orvosi beavatkozás következtében alakul ki. Keze­lése sokkal nehezebb feladat, mint a nők esetében. Az ideális megoldást a mesterséges záróizom beültetése jelentené, ez azonban nagyon drága eljárás, jelenleg az OEP által nem fi­nanszírozott beavatkozás.

A műtét lényege, hogy a húgycső köré helyezünk egy folyadékkal feltölthető mandzsettát, mely feltöltött állapotban a húgycsövet teljesen elzárja, leengedett állapotban pedig a húgycső átjárható lesz és így biztosítja a vi­zeletürítést. A mandzsettába történő folyadékbeáramlást illetve – kiáramlást egy, a herezacskóba ültetett pumpa segítsé­gével a beteg saját maga szabályozza.

A mandzsetta leengedé­sekor a folyadék egy tartályballonba kerül, mely a hasüregben helyezkedik el. A szemetet-rendszert 5-10 évente cserélni kell. Kilökődési reakció ritkán, de enyhébb-súlyosabb komplikáció 30-40%-ban előfordul a műtét kapcsán. Leggyakoribb jelen­ség a húgycső falának eróziója.

A női szalagokhoz képest szélesebbek, masszívabbak, esetleg feszességük utólag szabályozható, vagy a ballonjuk utántölt­hető. Sajnos hazánkban ezek a kevésbé drága, de még mindig több százezer forintos implantátumok sem finanszírozottak.

Léteznek olyan feltölthető mikrobailonok, melyeket a húgycső mellé kell elhelyezni és egy kis kanülön keresztül le­het feltölteni.

Magyarországon vagy a nőknél alkalmazott szalagok beül­tetésével, vagy pedig olyan régi típusú műtétekkel próbálkoz­hatunk, mint a húgycső alatti izmok összevarrása, vagy az egyenes hasizom Bőny éjéből készített nyeles szalaggal is kiala­kíthatunk húgycső-kompressziót. A férfiaknál végzett műté­tek nagy része gáti feltárásból történik. A szalagműtétek leg­kritikusabb pontja a megfelelő kompresszió biztosítása, ha ez túl nagy, a beteg nem tud vizelni, ha túl kevés, akkor inkontinens marad.

A műtéti kezelésnek milyen szövődményei le­hetnek?

Műtét után néhány napig (a műtét típusától függően) a bete­geknek állandó katétere van. Ennek következménye egy posztoperatívhúgyúti fertőzés, mely sokszor kifejezett panaszt nem is okoz, és antibiotikummal jól kezelhető. Minden vizeletelfolyás ellen végzett műtéti megoldás magában rejti a műtét utáni nehézvizelés esetleg vizelet-visszamaradás vagy vizeletrekedés (vizeletretenciő) lehetőségét.

A jelenség érthető, hiszen min­den inkontinenciát gyógyító műtét valamely fokú kiáramlási el­lenállás-növekedést okoz. Többnyire csak a betegek kis hánya­dában észlelünk ilyen eltéréseket, és azon esetek, melyek nem járnak teljes vizeletelakadással, konzervatív úton nagyrészt jól kezelhetők. Átmenetileg a hólyagnyakat lazító, illetve a hólyag-izomzat működését segítő gyógyszerekkel, intermittáló katéte­rezéssel próbálkozhatunk. Eredménytelenség esetén sor kerül­het a szalag vagy a felfüggesztő öltések átvágására is.

Szalagműtéteknél ritkán előfordulhat a hólyag vagy a húgycső sérülése, mindkét észlelés műtét alatt jól korrigálha­tó, a betegnek tartós, visszamaradó károsodást nem okoz. Ha­si műtétek kapcsán az előzőek mellett ritkán a vesevezeték megtöretése, illetve leöltése is előfordulhat. Általános műtéti szövődmények, mint például sebgyógyulási zavar, vérömleny a sebben, sebváladékozás, ugyancsak jelentkezhetnek hasi műtétek kapcsán.

Mikor indokolt gyógyászati segédeszközök (be­tét, katéter) használata?

Inkontinencia miatt csak abban az esetben folyamodjunk gyógyászati segédeszköz alkalmazásához, ha a beteg rossz ál­talános állapota miatt nem alkalmas más kezelésre, illetve kivizsgálás idejére, vagy a teljes gyógyulás bekövetkeztéig bár­mely beteg használhat betétet.

Maradéktalan hólyagürülés esetén inkább nedvszívó betétet vagy nadrágpelenkát használ­junk az inkontinens panasz mérséklésére. Férfi betegeknél, ha visszamaradó vizelet nem észlelhető, a péniszre felhúzott „condom urináF is használható az elfolyó vizelet felfogására. A külső húgycsőnyíláson keresztül távozó vizeletet a condom felfogja, és a vizelet egy csatlakozó csövön keresztül a gyűjtőzsákba kerül.

Az állandó hólyag-gyulladás következménye prosztata-, illetve mellékhere-gyul­ladás is lehet. A gennyes húgycső-váladékozás heges húgy­csőszűkület kialakulását eredményezheti. Ezért ha a betegnek mindenképen katéteres vizeletelterelésre van szüksége (vizeletes bőrirritáció, teljes vizeletvesztés, inkontinencia jelentős mennyiségű visszamaradó vizelettel) inkább a hason keresztül bevezetett állandó katétert választjuk, melyet urológus szak­orvos helyi érzéstelenítésben helyez be és két-három hetente (szilikon katéter esetén hathetente) cserél.

Mik a neurogén hólyag kezelésének alapelvei?

A legfontosabb feladat a vizelettartási képesség biztosítása alacsony hólyagnyomás mellett, maradéktalan vizeletürüléssel. Az alacsony hólyagnyomás a veseműködés tartós meg­őrzésének feltétele. Tekintettel arra, hogy ilyen betegeknél a hólyag automatikusan, reflexes módon, magas nyomással ürülhet, a hólyag izomműködését fékező gyógyszeres kezelést olykor időszakos hólyagkatéterezéssel is ki kell egészíteni.

A rendszeres hólyagcsapolást végezheti a beteg, de az ápoló személyzet is. Ismerve a hólyag kapacitását, az inkontinens epizód előtt végzett katéterezéssel meggátolhatjuk az inkontinencia kialakulását.

Mit jelent a zárójelentésekben gyakran előfor­duló TVT vagy TOT műtét?

Mindkét rövidítés egy-egy új generációs szalagműtétet jelent. A TVT (tension vaginái free tapé) feszülésmentes hüvelyi sza­lagműtétet jelöl. Ebben az esetben a húgycső alá helyezett szalagot a szeméremcsont mögött, a hólyag előtt vezetjük a has felszínére, és itt a bőr szintjében vágjuk át a szalagokat.

Külön rögzítésre nincs szükség, mert a szalagok mikrosörtéik révén önmagukat leghorgonyozzák a beállított pozícióban.

A TOT (transobturator tape) műtét elve az előzővel egye­ző, csak annyi különbség van, hogy a szalagok szabad végei nem a szeméremcsont mögött, hanem annak nagy nyílásán keresztül vannak átvezetve a combhajlat belső oldalára.

Terheléses inkontinencia esetén mennyi ideig érdemes próbálkozni a konzervatív kezeléssel, ha nem észlelünk javulást?

Legalább kéthónapos gáti tornakezelés elvégzése javasolt. A tréning kiegészíthető biofeedback kezeléssel, hüvelyi elektrostimulációval, illetve magnetoterápiával. Amennyiben a panaszok a fenti terápiás beavatkozásokra fél éven belül nem mutatnak javulást, további konzervatív kezelés végzése értel­metlen, ekkor műtéti megoldásra van szükség.

Mire kell figyelni vizeletcsepegés miatt végzett műtétek után?

A nehéz fizikai aktivitás (súlyok emelése) két hónapig kerülendő. Nagy hasűri nyomásfokozódás hatására ugyanis a felhúzott hólyagnyak, vagy a szalagokkal megtámasztott húgycső megereszkedhet, és a panaszok visszatérhetnek. Hüvelyi műtétek után néhány hétig a fürdőzés és a nemi élet nem javasolt. A műtéttel korrigált állapot szinten tartására fizikoterápiás kezelések, a testsúly tartása, a hízás elkerülése javasolt.