Dietetika

Az elhízás kezelése – ötletek és tippek

A hazai lakosság rossz egészségi állapotának és a gyógyító­megelőző egészségügyi tevékenység eredményességének javítása érdekében fontos lépés az elhízott betegek bizonyítékokon alapuló ellátása. Törekedni kell az elhízás korai felismerésére, sort kell keríteni a rizikótényezők szűrésére. Az érintett betegek megfelelő felvilágosítása és az életmóddal kapcsolatos magatartások változá­sát segítő szervezeti feltételeknek a fejlesztése a hatékony kezelés és komplex gondozás elengedhetetlen feltétele.

A Belgyógyászati Szakmai Kollégium meghatározása szerint:

“Az elhízás anyagcsere-folyamatok genetikai, központi idegrend­szeri, endokrin és környezeti hatásokra létrejövő zavara, amely az energiaháztartás egyensúlyának módosulását okozza. Ez a fo­lyamat a táplálékfelvétel növekedésében és/vagy az energia leadás csökkenésében nyilvánul meg, majd fokozott zsírraktározódáshoz vezet.”

A zsírszövet mint aktív endokrin szerv, a gyulladásos fo­lyamatokra jellemző adipocitokineket termel, melyek befolyásolják a zsír- és a szénhidrát-anyagcserét és a szervezet számos egyéb működését, emiatt további társuló betegségek alakulhatnak ki. Az elhízás kezelésében a fenntartó terápia alapvető fontosságú a kezdeti diéta és viselkedés terápia után.

A túlsúlyos állapot és a kövérség mérése

A tápláltsági állapot, a testösszetétel megítélésére számos lehetőség kínálkozik. A mindennapi gyakorlatban legelterjedtebben használatos mutató a testtömegindex (BMI), melyhez a testtömeg kg-ban mért értékét el kell osztani a testmagasság méterben mért négyzetével (dimenziója: kg/m2). Előnye, hogy világszerte alkalmazott, validált index, könnyen kiszámítható, és nemzetközi összehasonlításokra is alkalmas. Hátránya, hogy nem tesz különbséget a test izomtömege és zsírtömege között, a túl alacsony, az igen magas embereknél, sportolóknál, ill. egyes betegeknél (pl. ödémával járó állapotokban) téves eredményt ad.

Jegyezzük meg: A WHO javaslata szerint a testsúly akkor tekinthető normálisnak, ha a BMI 19 kg/m2 fölötti, de nem haladja meg a 25 kg/m2 értéket. 25-29,9 kg/m2 közötti BMI-nél túlsúlyról beszélünk, 30-39,9 kg/m2 közötti BMI esetén a beteget elhízottnak tekintjük, míg 40 kg/m2 feletti BMI a kórosan elhízott állapotot jelenti.

Az elhízottság megítélésére alkalmas a haskörfogat mérése, amely paraméter elsősorban a zsigeri zsírlerakódásra utal. A WHO férfiaknál 94, nőknél 80 cm-t javasol a normális felső határnak.

Az elhízás kezelése szempontjából a testösszetétel egzakt meg­határozására is szükség lehet, hiszen az obesitas kötődő egészség­ügyi kockázat nem az abszolút testtömeggel, hanem főleg a zsigeri zsírszövet kóros felszaporodásával hozható kapcsolatba.

Testösszetétel meghatározására alkalmazzák a bioelektromos ellenállás elvén alapuló mérőeszközöket (BIA: bioelektromos impe­dancia analízis), melyek közt megtalálhatók a tájékozódást segítő, egyszerű, olcsó, kevesebb ponton mérő kézi készülékek, a testzsír % meghatározásra is alkalmas mérlegek és a főleg kutatási célokat szolgáló, több ponton mérő, drágább kivitelű eszközök egyaránt.

Mérést befolyásoló tényezők

A mérés pontosságát számos tényező befolyásolja, mint a szer­vezet hidratáltsági állapota, az előzőleg fogyasztott ételek, italok és a kifejtett fizikai aktivitás, bizonyos gyógyszerek, a menstruációs ciklus stb. A vizsgálati körülmények teljes körű biztosítására ritkán van lehetőség a háziorvosi praxisban, az egzakt mérések ezért nehezen kivitelezhetőek, a mindennapi gyakorlatban kevésbé elter­jedtek. Amennyiben a méréseket minden alkalommal közel azonos körülmények között végezzük el, a kliensek nyomon követésére, a testösszetételben bekövetkezett változások detektálására ezen egyszerű készülékek is sikerrel alkalmazhatók.

Hasonlóképpen ritkán alkalmazzák a tudományos kutatásokon kívül a különböző képalkotó eljárásokat, mint az ultrahangos, a kom­putertomográfiás vagy a mágneses rezonancia vizsgálatot a testzsír eloszlásának meghatározására.

A gyakorlatban – a különböző irányelvekben megfogalmazot­tak szerint is – megelégedhetünk a BMI meghatározásával és a haskörfogat mérésével, mely adatok az esetek többségében nagyon jól korrelálnak a valós zsíreloszlással, és alkalmasak az egészségi kockázat becslésére.

A táplálkozás feltérképezése

A kellő alapossággal kivitelezett táplálkozási adatfelvétel során képet kaphatunk a kliens étkezési szokásairól, energia- és táp­anyagbeviteléről. Ahhoz, hogy reális, hosszú távon is fenntartható, egyénre szabott étrendi tanácsot tudjunk adni, nélkülözhetetlen megismernünk azokat a körülményeket is, melyek az adott személy étkezési szokásait befolyásolják.

Az étrendi adatfelvétel egyik gyakran alkalmazott módszere az előző napi étkezés kikérdezése (24 órás food recall). Ekkor a klienst megkérjük, emlékezzen vissza az elmúlt napon elfogyasz­tott ételekre-italokra, amelyeket a kérdező följegyez.

Az értékelés megfelelő szakértelmet igénylő feladat. Az ener­gia- és tápanyagbevitel kiszámolásához ismerni kell az elfogyasz­tott élelmiszerek energia- és tápanyagtartalmát, az egyes ételek pontos összetételét, készítési módját és a pontos adagnagyságot. Mivel a napi étrend állandóan változik, egyetlen nap adataiból nem lehet a szokásos összeállításra következtetni. Ezért az egyszeri, 24 órára vonatkozó interjú nem alkalmas az egyén tápanyagbevitele és az ellátottsága, ill. az egészségi állapotátjelző biokémiai mark­erei közötti összefüggés pontos elemzésére.

További nehézséget okozhat, hogy – főleg az idősebb korosztály – visszaemlékezése, az adagok nagyságának megítélése pontatlan lehet. A napi étke­zések ugyanazon egyénnél általában eltérőek, ezért egyetlen nap nem reprezentálja a szokásos egyéni bevitelt, de meglehetősen jól jellemzi egy csoport vagy populáció átlagát. A 24 órás recall módszerét elsősorban populációs szintű vizsgálatoknál alkalmazzák sikerrel, ahol a nagy elemszám miatt nincs lehetőség hosszabb és pontosabb adatfelvételre.

Jegyezzük fel mikor mit eszünk!

Pontosabb képet ad az egyén táplálkozásáról az étrendi feljegy­zés vagy diétás napló vezetése. Ekkor a klienst arra kérjük, hogy az étel-ital elfogyasztásával egyidejűleg jegyezze fel az időpontot, az elfogyasztott étel és ital megnevezését, összetételét, pontos mennyiségét. Általában két egymást nem követő hétköznap és egy hétvégi nap feljegyzéseiből kellő pontossággal meg lehet ítélni az egyén táplálkozását. Az adagok nagyságának pontosítására fényképalbumok lehetnek segítségünkre.

Az étrendi feljegyzés meglehetősen pontos adatokat szolgáltat az egyén táplálkozásáról, hajói készítik. Nagyobb pontosságot lehet elérni, ha a feljegyzett adatokat a kliens jelenlétében pontosítjuk (pl. mekkora szelet volt a kenyér, milyen vastagon kente meg, milyen zsírtartalmú margarint használt stb.).

A későbbi viselkedésterápiához, tanácsadáshoz nagy segítség lehet, ha az étkezésre csábító vagy az azt akadályozó tényezőket is feljegyeztetjük (pl. utcán elcsábultam egy fagyira, munkaebéden voltam, egész nap elmélyülten dolgoz­tam, unatkoztam, tévét néztem stb.). A módszer azonban – gyakran egyfajta megfelelési kényszer miatt is – befolyásolhatja a táplálkozási szokásokat. A feljegyzés hosszabb időtartama gyengítheti a meg­bízhatóságot a válaszadó fáradása miatt, kimaradhatnak tételek, és más hibák is keletkezhetnek.

A táplálkozási napló kiértékeléséhez célszerű tápanyagszámító programot igénybe venni, ám az adatok feldolgozása így is nagy szakértelmet igényel. Ismerni kell az egyes ételek összetevőit, jel­lemző készítési módját, ismerni kell a forgalomban lévő termékek választékát, át kell tudni váltani a laikus által jelzett mértékegységeket a program által is értelmezhető mennyiségekre.

További lehetőségek

További lehetőségként alkalmazhatók az élelmiszer-fogyasztá­si gyakorisági kérdőívek is (FFQ: food frequency questionnaire). A módszer lényege, hogy a válaszadó egy előre összeállított kér­dőíven megjelöli, hogy a listában felsorolt élelmiszereket, élel­miszercsoportokat milyen gyakorisággal fogyasztotta az utolsó 1-3 hónapban vagy évben. Lehet a fogyasztott élelmiszerek átlagos adagnagyságát is megkérdezni, erre alkalmas módon szerkesztett kérdőívvel, a mennyiség becslésére szolgáló útmutatás segítségével (szemikvantitatív élelmiszerfogyasztási gyakoriság kérdőív). Ennek segítségével a tápanyagbevitel is becsülhető.

A módszer eredmé­nyességének, használhatóságának kulcsa a lista összeállításában van, mert meglehetősen nehéz kellően átfogó, de ugyanakkor nem túlságosan sok tételt tartalmazó felsorolást készíteni, amely már megosztaná a kitöltő figyelmét, rontaná a megbízhatóságot. A kérdőív egyénileg is kitölthető, de a megbízhatóság érdekében célszerű kép­zett interjúkészítővel pontosítani.

Az eljárás egyszerű és viszonylag gyors, a válaszadó terhelése csekély. A módszer nem befolyásolja a táplálkozási szokásokat, de szükség van hozzá a régebbi emlé­kek felidézésére, ami sokszor nem egyszerű, hiszen a táplálkozás aktuális jellege (pl. éppen elkezdett fogyókúra) nagymértékben be­folyásolhatja. A vizsgált időtartam táplálkozási szokásainak feleleve­nítése nehézségbe ütközhet, gyakran kell számolgatni, viszonyítani a gyakoriságot. Emiatt a módszer inkább a táplálkozási attitűdre vonatkozóan ad hasznos információt, mintsem hogy pontos képet kapnánk általa a tápanyagbevitelről.

Jegyezzük meg! El kell döntenünk, hogy az étrend vizsgálatára szolgáló módszerek közül melyiket válasszuk. Ehhez végig kell gondolni, hogy vannak-e célként kitűzött táplálékok vagy tápanyagok, amikre kifejezetten kíváncsiak vagyunk.

Mozzaffarian tanulmánya

Mozaffarian és munkatársai a közelmúltban megjelentetett tanulmányukban pl. 3 nagy követéses kohort vizsgálatának eredményeit elemezték. 120 877 normál testtömegű, egészséges amerikai nő és férfi étrendjében szereplő, különböző élelmiszercsoportok fogyasztásában és az egyén életmódbeli té­nyezőiben bekövetkezett változásokat vetették össze az évek során tapasztalt testtömeg változásokkal.

Összehasonlítva a naponta elfogyasztott adagokat, azt találták, hogy a zöldségek, a gyümölcsök, a diófélék, a tejtermékek (főleg a zsírszegény joghurtok), a teljes kiőrlésű gabonatermékek és a cukrozatlan üdítők fogyasztása a testtömeg csökkenésével volt összefüggésbe hozható. Ugyanakkor a chips, a sült burgonya (és kisebb mértékben ugyan, de a főtt burgonya is), a finomított gabonafélék, a cukrozott üdítőitalok, a feldolgozott húskészítmények és a feldolgozatlan vörös húsok, valamint a bő zsírban sült ételek étrendi előfordulása – önálló tényezőként vizsgálva is – szignifikáns testtömeg-növekedéssel társult.

A beteg táplálkozásának ismerete a kezelőorvos részére alapvető fontosságú. Meg kell ismerni a beteg táplálkozását mind mennyiségi, mind minőségi oldalról. A pontos adatfelvétel és étrendelemzés nagy szakértelmet igénylő feladat, ezért ahhoz érdemes dietetikai konzultációt igénybe venni.

Mi várható az elhízás kezelésétől?

Mielőtt bármilyen kezelésbe kezdenénk, fel kell mérni, hogy a testtö­meg többlet milyen veszélyekkel jár az egyén számára. Mérlegelnünk kell a kockázati tényezőket és a súlycsökkentő beavatkozástól várható előnyöket, azzal esetlegesen együtt járó hátrányokat.

A beavatkozás szükségességét befolyásolhatja, hogy a bőr alatti vagy a zsigeri zsír­szaporulat jellemző-e, fennállnak-e egyéb rizikótényezők (pl. kóros lipidparaméterek, hypertonia, cukorbetegség, hyerinsulinaemia, alvási apnoe, dohányzás), esetleges társbetegségek. Már 10% (-10 kg) testsúlycsökkentéstől is jelentős előnyök várhatók.

Az epidemioló­giai tanulmányokban leírták, hogy ilyen mértékű fogyás esetén már megfigyelhető 10-20 Hgmm-rel csökkenő vérnyomás, 10—15%-kal csökkenő koleszterinszint, 30%-kal csökkenő trigliceridszint. A fogyás következtében maximálisan 50%-kal mérséklődhet a vércukorszint, ami lehetővé teheti a gyógyszer elhagyását, a diabetes visszafejlesz­tését praediabetesbe, vagy a praediabetes normalizálását. Összes­ségében 30%-kal alacsonyabb lehet a diabetes eredetű halálozás.

Jó tudni: Az elhízásfüggő daganatok kialakulása 40%-kal, az összhalálozás 20%-kal csökkenhet.