A kisér-szövődmények lokalizációja és kialakulásának okai cukorbetegségnél
A cukorbetegség késői szövődményeit döntő részben érszövődmények képezik, jóllehet a károsító hatások egy része (pl. szürke hályog gyakoribb előfordulása, az immun-, vagy az alvadási rendszer működészavara, elhúzódó sebgyógyulás) nem ármechanizmusokon keresztül érvényesül.
Újabb felosztások az idegrendszeri szövődményeket – amelyeket a korábbi osztályozás a kisérkárosodások közé sorolt – önálló csoportként említik, tekintve, hogy a kiserek kétségtelen részvétele mellett jelentős az emelkedett vércukorszint idegelemeket közvetlenül érintő hatása is. Munkánk a könnyebb áttekinthetőség kedvéért a hagyományos felosztást követi.
Kiserek – nagyerek jelentése
A kiserek definíció szerint az < 500μm átmérőjű, a nagyerek az e fölötti érkereszt-metszetű ereket jelentik, erre a méretbeli különbségre utal a latin nyelvű (mikro-, makroangiopátia) elnevezés is. A méret meghatározása nem önkényes: ez az az érátmérő, amely felett, illetve alatt megváltozik az érfal szerkezete, s e felépítési különbség működésbeli eltérésekkel párosul. A kiserek túlnyomó többsége kapilláris, de idesoroljuk a kapilláris előtti kisartériákat is. A nagyerek nagy- és középnagy verőereket (artériákat) jelentenek.
Amint azt a későbbiekben részletezzük, a kis- és nagyerek károsodása cukorbetegségben részben egyező, részben eltérő mechanizmusú.
- Általánosságban igaz, hogy a kiserek megbetegedése cukorbetegség-specifikus. Kiváltásukban meghatározó az emelkedett vércukorszint szerepe, emellett a magas vérnyomás, a vérzsírok összetételének és vérszintjének megváltozása, genetikai faktorok, valamint a dohányzás jelölhető még meg. A kapillárisok károsodása a szöveti keringést és az anyagcserét biztosító mikrocirkuláció működészavarát eredményezi.
- A nagyérkárosodások szövettani képe mindenben egyezik a nem cukorbetegeken is az életkor növekedésével emelkedő gyakoriságban megjelenő érelmeszesedésével (arterioszklerózis). Jól ismert, hogy ez utóbbi részben ún. keringési kockázati tényezők (magas vérnyomás, vérzsíreltérések, elhízás stb), részben genetikai faktorok közrehatásának eredménye. Cukorbetegeken a nem cukorbetegekéhez képest fiatalabb korban és kiterjedtebben (azaz az érrendszer nagyobb részét érintve) jelenik meg, továbbá nőkön is nagyobb gyakorisággal észlelhető.[brbr]Mivel a felsorolt tényezők szövetkárosító hatása végső soron ugyanarra a szövettípusra, az erek belső felszínének folytonosságát biztosító érbelhártyára (endothelré) irányul, s csaknem minden esetben egyidejűleg több tényező – pl. túlsúly/elhízás, magas vérnyomás, emelkedett vércukorszint stb. – ártó hatása érvényesül, már a normális értéktől való kisebb eltérésük is károsodást okozhat
A kisérszövődmények megjelenési helyei
- Kisérszövődmények mindenütt kialakulhatnak, ahol gazdag kapillárishálózat van jelen. Ilyen értelemben a bőr lehet a leginkább érintett terület. Kétségtelen, cukorbetegek bőrében esetenként – ha másutt is jelen vannak – kimutathatók kisérkárosodások (jelenlétüket speciális érzékenységű mikroszkóppal, ún. kapillármikroszkóppal vizsgálni is lehet), a bőr működésében azonban érdemi változást nem eredményeznek. Ugyanez a helyzet a nyelv kisérkárosodásaival is.
- Jelentősége azon kisérkárosodásoknak van, amelyek jellegzetes szövetsérüléshez, illetve következményes strukturális és/vagy működészavarhoz vezetnek. Ilyen a szem ideghártyája (retina), SL vese vizeletkiválasztást végző egysége (nefrori), illetve az idegsejtek (neuron) mikroangiopátiája, s az ennek következtében kialakuló retino-, nefro-, valamint neuropátia. Speciális forma továbbá a szív kisereinek károsodása is (cardiomyopathia diabetica), amelynek fel-ismerése azonban igen nehéz, jelenlétét elsősorban kizárásos diagnózis, a szív működészavarának megerősítése és nagyérkárosodás (koszorúér-elmeszesedés, coronaria sclerosis) egyidejű megbízható kizárása alapján lehet megállapítani.
A kisérszövődmények kialakulásának okai
Amint arra már utaltunk, a cukorbetegséget kísérő kisérszövődmények döntő oka az anyagcsere-állapot kívánttól való elmaradása, azaz a kívántnál tartósan magasabb vércukorszint.
| Az érszövődmények kialakulásának kockázatát jelző cukoranyagcsere-határértékek | |||
|---|---|---|---|
| A vizsgált mutató-vércukorszint(mmol/l) | Átlagos kockázat | Nagyérkockázat | Nagy-és kisérkockázat |
| -Éhomra és étkezések előtt | |||
| Laboratóriumi mérés | <=6,0 | >6,0 | <=7,0 |
| Önkontrollos mérés | <=5,5 | >5,5 | >6,0 |
| -Étkezések után | |||
| Laboratóriumi mérés | <7,5 | >=7,5 | >9,0 |
| Önkontrollos mérés | <7,5 | >=7,5 | >9,0 |
| -Lefekvéskor mérve | |||
| Önkontrollos mérés | 5,5-7,8 | ||
| hBA (%) | <7,0 | ||
| Szérumfruktózamin | <320 | ||
Érszövődményi kockázat vércukor-határértékei
Egyes adatok szerint elősegítő tényező lehet szélsőséges vércukoringadozások (a legnagyobb és legalacsonyabb napszakos érték 10,0 mmol/l-t meghaladó értéke) gyakori előfordulása is. További elősegítő tényező a magas, célérték feletti vérnyomás, a vérzsírértékek összhangjának megbomlása (diszlipidémia), illetve az értékek emelkedése, valamint elsősorban a veseszövődmények esetében, bizonyos genetikai eltérések jelenléte. A felsorolt tényezők részvétele a károsodások különböző formáiban szövődménytípusonként eltérő.
Az anyagcserekontroll fogalma és mutatói
Előre kell bocsátanunk, jóllehet a napi gyakorlatban úton-útfélen használjuk, ez a kifejezés ebben a formában hibás. Nem mentegetőzésként írjuk, de tény: a szakmai nyelv, a „szakzsargon” is hibázik olykor. Helyesen ugyanis cukoranyagcsere-kontrolit kellene írnunk, s akkor nem lenne szabadkozni valónk. Hiszen az anyagcserekontroll tágabb fogalom, amelybe a zsír-, húgysav- stb. anyagcsere is beletartozik. Hogy miért használjuk mégis ebben a formában? Azért, mert megalkotóik természetesnek tartották, hogy cukorbetegen az anyagcserekontroll a cukoranyagcsere értékeit jelenti.
Amikor e fogalmat használjuk, az anyagcsere aktuális – éhomi ,az anyagcsere-és étkezések előtti, étkezések utáni – vércukorértékeinek, illet- kontroll mutatóinak az átlagos vércukorszintet tükröző hosszú távú mutatóinak (fruktózamin, hemoglobin Alc [jelzése: HbAJ) rendezett (jó anyagcserekontroll), vagy a kívánttól elmaradó (rossz anyagcserekontroll) voltát jelezzük. Használatos az ún. glukóz (vagy pontosabban: glikémiás) triász elnevezés is, ami az éhomi és az étkezés után 1,5 órával mért vércukor, valamint a HbA -érték hármasa.
Az aktuális anyagcserehelyzetről az éhomi és az étkezések után mért vércukorszint tájékoztat
Inzulinnal kezelt személyeken szükséges az étkezések előtti vércukorszint ismerete is, hiszen a beadott inzulin adagjának megfelelő, elégtelen, vagy a szükségesnél nagyobb voltáról a következő étkezés (bizonyos kezelési rendszereknél: a következő inzulinadás) idején mért vércukorszint alapján lehet képet alkotni. Megemlítjük, hogy inzulinnal kezelt cukorbetegeken szükség lehet a lefekvéskor mért vércukor ellenőrzésére is (kezelési cél: 5,8-7,8 mmol/1), továbbá, inzulinnal kezelt, illetve reggel magas vércukorértéket mérő személyeken éjszakai vércukormérésekre is.
Az így mért vércukorértékek a vércukorcsökkentő gyógyszerek hatásán túl további tényezőktől is függenek, pl. a megelőzően végzett fizikai aktivitás intenzitásától és tartamától, az étkezésekkel fogyasztott szénhidrát mennyiségétől és összetételétől, az inzulinérzékenység napszakos változásától stb. A felsoroltakból adódóan előfordulhat, hogy ugyanabban az időben levett vércukor szintje az egyik nap célértéken belüli, egy másik nap azonban a kívántnál valamivel magasabb. Fontos ezért az aktuális értékek mellett a hosszú távú anyagcserehelyzet ismerete is.
Előre kell bocsátanunk: más kezelési célt kell kitűznünk fiatalabb, érszövődményektől, szív- és érrendszeri károsodásoktól mentes, cukorbetegségüktől eltekintve egészséges személyeken és mást idősebb és/vagy hosszabb ismert betegségtartamú, illetve érszövődményekkel, keringési panaszokkal társult diabéteszben megbetegedetteknél. (Cukorbeteg terheseken még alacsonyabbak a kezelési célértékek.)
Indokolt lehet napszakos vércukormérések, ún. vércukorprofil végzése is. Ez utóbbi korlátozódhat az éhomi mellett az étkezések utáni mérésekre (elsősorban vércukorcsökkentő tablettás kezelésben részesülőknél), de szükséges lehet minden étkezés előtti és utáni, valamint a lefekvéskor történő meghatározás is (inzulinnal kezeiteken). Az anyagcsere-állapot ellenőrzését nagyban segíti a vércukor-önellenőrzés, illetve a mért vércukorszintek kezelési naplóban történő rögzítése is.
A magas vércukorszint szövetkárosító hatása. Az oxidatív stressz
Szervezetünkben folyamatosan jelen vannak nagy reaktivitású, a szöveteket oxidáció révén károsító anyagok. Részben kívülről jutnak be (pl. az ételekkel: margarinnal, újra felmelegített olajban sütött húsokkal bejuttatott ún. transzzsírsavakkal; ionizáló és ultraibolya sugárzással, légköri szennyeződéssel stb.), részben anyagcsere-folyamatok kapcsán újonnan képződnek (pl. zsír-peroxidok).
Ártó hatásukat egy természetes védekező rendszer, az ún. élettani antioxidánsok igyekeznek ellensúlyozni. Ilyen természetes antioxidánsként viselkedő enzimek találhatók a vörösvértestekben és a különféle szövetekben, de egyes vitaminoknak (pl. a B-vitaminnak) is van a szervezetben antioxidáns szerepe. Oxidatív stressznek azt az állapotot nevezzük, amikor az oxidatív vagy fokozott képződésük, vagy az antioxidáns védelem gyengülése következtében – túlsúlyba kerülnek a védő hatású komponensekkel szemben.
Ilyenkor fokozódik a fehérjék már említett glikálódása, aminek eredményeként kulcsfontosságú enzimek inaktiválódnak, károsodnak támasztószövet-építő feladatot ellátó elemek, s kóros anyag-cseretermékek szaporodnak föl. A magas vércukorszint az oxidatív stressz egyik leggyakoribb oka.
A napszakos vércukor-ingadozás jelentősége
Míg az élettanit (azaz a normális értékeket) meghaladó vércukorszint szövetkárosító hatása egyértelműen igazolt, megoszlanak a vélemények a napszakos vércukor-ingadozás jelentőségét illetően. Mind több adat támasztja alá, hogy a szokottnál nagyobb érték (általában a > 10,0 mmol/l-es ingadozás) ugyancsak fokozhatja az oxidatív hatásokat.
A napszakos vércukor-ingadozások mérésére „rutin” vizsgálómódszerekkel ma még nem rendelkezünk. A cukorbetegség anyagcsere-ellenőrzésére azonban egyre elterjedtebben alkalmaznak 96-120 órás folyamatos szöveti cukormérést, amit angol nevéről (continuous glucose monitoring) CGM-nek, vagy a rendszer (system) szó rövidítését is hozzácsapva, CGMS-ként jelölnek. A módszer hazai egészségbiztosítói támogatása ma még korlátozott, s a vizsgálat árához az érintett személynek is hozzá kell járulnia, alkalmazása azonban nagy segítséget jelenthet rejtett vércukoresések feltárásához, illetve magas napszakos vércukorértékek értelmezéséhez.
A vérzsíreltérések szerepe a kisérszövődmények létrejöttében
A vérzsírértékek eltérően alakulnak a cukorbetegség különböző szerepe típusaiban.
- Az l-es típusú cukorbetegségben, közel rendezett glukózanyagcsere esetén nem kell számolni érdemi vérzsíreltérések kialakulásával. Ha az anyagcsere egyensúlya felborul, a vér neutráliszsír-(triglicerid) tartalma megemelkedhet, a közel normoglikémiás, azaz az egészségesekét megközelítő cukoranyagcsere helyreállásakor az eltérés külön beavatkozás nélkül rendeződik. Más a helyzet, ha az l-es típusú cukorbetegség metabolikus szindrómával (túlsúly/elhízás, magas vérnyomás, emelkedett vérzsírértékek) társul. Ilyenkor szükség lehet a kívántnál magasabb triglicerid- és esetenként emelkedő koleszterinfrakció, az ún. alacsony sűrűségű (angol elnevezéssel: low density lipoprotein: LDL-) koleszterin gyógyszeres csökkentésére. (Egyes szerzők az l-es típusú cukorbetegség metabolikus szindrómával szövődött formáját, bizonyos vonásaiban a 2-es típusra emlékeztető volta folytán, „kettős diabétesz” néven is említik, az elnevezés azonban nem tekinthető „hivatalosnak”.)
- 2-es típusú cukorbetegségben a vérzsírértékek között a már említett triglicerid általában a normálisnál magasabb, az ún. védő (angol elnevezéssel: high density lipoprotein: HDL-) koleszterin a kívántnál alacsonyabb. Gyakran emelkedik az LDL-koleszterinszint is, míg az összkoleszterin emelkedése nem jellemző.
A vérzsírértékek (elsősorban a triglicerid- és az LDL-koleszterinszint) tartósan magasabb értéke elősegítheti mind retino-, mind nefro-, mind neuropatia kialakulását.
A magas vérnyomás szerepe a kisérszövődmények kialakulásában
A kívántnál magasabb vérnyomás súlyosbító tényező lehet mind már kialakult szemfenéki elváltozások (retinopátia), mind veseszövődmények (nefropatia) vonatkozásában.
Igen fontos ezért a cukorbetegség minden formájában a vérnyomás rendszeres ellenőrzése és a kezelési célérték (az új nemzetközi ajánlás szerint < 140/80 Hgmm, proteinuriával társuló esetekben < 130/80 Hgmm) folyamatos biztosítása.
A genetikai tényezők szerepe
Szervezetünk felépítését, különböző tulajdonságait gének határozzák meg. Több gén esetében figyeltek meg ún. polimorfizmust, azaz bizonyos génszerkezeti elemek több változatban történő megjelenésének lehetőségét. Ilyen gén-polimorfizmusokat írtak le a nefropátia,sőt, újabban a retinopátia vonatkozásában is. Eszerint bizonyos génszerkezet mellett fokozott hajlam mutatható ki szövetkárosodás kialakulására, míg más génszerkezet esetében a hajlam átlagos.
Hangsúlyozni szükséges, hogy nem maga a gén az, amely károsodást okoz, pusztán elősegítő tényező a magas vércukorszint okozta károsodás érvényesüléséhez. E genetikai eltérések befolyásolására ma még nincs lehetőség, az ismeretek elsősorban a károsodás kialakulásának elméleti hátteréhez vezetnek közelebb.