A veseműködés mérőszámai, vizsgálati lehetőségei
A veseműködés megítélése szempontjából a vizelettel ürített fehérje (illetve egy frakciója, az albumin) mennyiségének, valamint a vese kiválasztó működésének az ismerete alapvető jelentőségű, szükséges lehet azonban a vizelet fajsúlyának és üledékének, a vese koncentrálóképességének, alak- és szerkezetbeli sajátosságainak – képalkotó vizsgálatokkal nyert – ismerete is.
A fehérjeürítés kérdését az előzőekben már érintettük. Vizsgálatát az ürített albumin meghatározásával kell kezdeni. Mivel igen kis mennyiségről van szó, az eljárást mikroalbuminuria-mérésnek nevezik, s MAU-ként rövidítik. Az elnevezésben szereplő ‘mikro’ szórész tehát nem valamely speciális fehérje-összetevőt, hanem mennyiséget jelöl.
Az ürülő kis mennyiségre való tekintettel kimutatása csak speciális, nagy érzékenységű, költséges vizsgálómódszerrel lehetséges, a kereskedelmi (gyógyszertári stb.) forgalomban kapható vizeletreagens csíkok e célra nem alkalmasak.
A meghatározás végezhető 24, esetleg 12 órás gyűjtött, illetve reggeli első vizeletből is. Utóbbi esetben értékét az ürített kreatinin- egy döntő mértékben az izomszövetből származó, ugyancsak a vizelettel ürülő fehérje – mennyiségre vonatkoztatva adják meg.
A vizelettel ürített albumin mennyiségének értékelése különböző módszerek használata esetén
| A fehérjeürítés mértéke | Vizeletalbumin exkréciós rátája | Vizeletalbumin összes ürítése | Albumin/kreatinin hányados | Vizeletfehérje-kimutatás reagenscsíkkal |
|---|---|---|---|---|
| Normalbumiuria | <20 | <30 | <3,5 <2,5 | negatív |
| Mikroalbumiura | 20-200 | 30-300 | 3,5-35 2,5-25 | negatív |
| Makroalbumiura | >200 | >300 | >35 >25 | pozitív |
A vizelet minél pontosabb gyűjtése érdekében általában tizenkét órás időszakot választanak, nemegyszer éjszakai vizeletgyűjtésként alkalmazzák. Jól látható, hogy a gyógyszertárakban, egészségügyi kellékeket forgalmazó boltokban vásárolható, a klinikai gyakorlatban is használt vizeletvizsgáló reagenscsíkokkal a mikroalbuminuria felismeretlenül marad.
A gyakorlatban ezért a fehérje- (mikroalbumin) mérést megelőzően általános vizeletvizsgálatot is végeznek.
- Ha abban fehérvérsejtek, nagyobb számban hámsejtek vagy baktériumok találhatók, a mikroalbumin-ürítés nem értékelhető (vizsgálatának elvégzése sem célszerű, részben említett magas költség-vonzata miatt, részben, mert az eredmény tájékoztató értékelésre sem alkalmas).
- Nőknél nem értékelhető a meghatározás a menstruációt megelőző és követő 3-4 napban – a havi vérzés idején sem -, mert már megindulhat, illetve még tarthat a vörösvértestek vesztése, illetve a hüvelyváladék fokozott képződése.
- Nem végezhető a vizsgálat a külső nemi szervek gyulladása, folyás, bármely eredetű nőgyógyászati vérzés, egyes urológiai megbetegedések (pl. vesehomok-ürítés, veseköves roham után stb.) esetén sem.
Bizonyos állapotok átmenetileg fokozhatják az albuminürítést. Éppen ezért mikroalbuminuria fennállása csak akkor mondható ki, ha három egymás utáni mérésből legalább kettő esetében kóros mértékű az albuminürítés és a meghatározást zavaró okok fennállása, illetve a fehérjevesztés egyéb forrása kizárható. A gyakorlatban 1-3 hónapos különbséggel végzik a vizsgálatot.
Amennyiben az így végzett meghatározás eredménye negatív, azaz az ürített albumin mennyisége élettani határon belüli – és a vese vizeletkiválasztó működése (ld. lejjebb) is megtartott -, elegendő a meghatározás évenkénti végeztetése. Amennyiben a mikroalbumin-mérés ismételten kóros értéket eredményez és/vagy a vizeletkiválasztás mérőszámai károsodott veseműködésre utalnak, a beteg nefrológiai vizsgálata, szükség esetén gondozásba vétele kívánatos.
Ha ép, vagy kóros voltát méréssel határozzák meg, olyan anyagot használnak hozzá, amely a vérplazmában szabadon, azaz nem fehérjéhez kötve található, a vesén áthaladva teljes mértékben kiválasztódik és az elvezető csatornákban sem szívódik vissza. Ilyen anyag pl. az inzulin, vagy a kreatinin. A mérést korábban nagy fokban nehezítette, hogy a vizsgált személy részéről jelentős együttműködést, nagyon pontos vizeletgyűjtést tett szükségessé. Ma a meghatározáshoz rendszerint izotópos technikát alkalmaznak, ami elkerülhetővé teszi az aprólékos vizeletgyűjtést.
Mivel a mérés speciális felszerelést igényel – ezért kevesebb helyen, elsősorban vesebetegek ellátására szakosodott központokban alkalmazzák -, gyakoribb, hogy az értéket számítással határozzák meg. Ilyenkor a becsült vagy kalkulált (angol nevéből – estimated – eredő jelzéssel: e) jelzést alkalmazzák, s a mutatót eGFR-ként jelölik (elterjedt a hosszabb, eGFR-CKD-KALK jelzés is, ahol a CKD krónikus vesebetegséget, a KALK pedig számított értéket jelent).
A számítás elvégzéséhez szükséges a már említett fehérje, a kreatinin plazma- (vér) koncentrációjának, a vizsgált személy nemének, testsúlyának, valamint életkorának az ismerete. A mutató 90 értéke esetén a veseműködés érdemi zavarával nem kell számolni (bár önmagában e mutató alapján a vese funkcionális károsodása biztonsággal nem zárható ki). Az ennél alacsonyabb értékek a veseműködés különböző mértékű csökkenését (szakkifejezéssel: beszűkülését) jelzik.
Veseműködés vizsgálata
Újonnan felismert cukorbetegségben más szövődmények feltérképezésével együtt igen fontos a veseműködés vizsgálata is. Ha eltérés kizárható, erre utaló panaszok és magas vérnyomás hiányában l-es típusú cukorbetegségben elegendő a mutatók 5 év múlva történő vizsgálata (onnan kezdve azonban évenkénti kontroll javasolt), 2-es típusú cukorbetegségben azonban évenkénti meghatározás szükséges. Ha bármikor a veseműködés károsodására utaló gyanú merül fel, a cukorbetegség minden formájában elengedhetetlen a mutatók soron kívüli vizsgálata.
| A mért GFR vagy eGFR veseműködési értékei | |
|---|---|
| >90 ml/min | jelentősen nem károsodott veseműködés funkcionális és/vagy strukturális eltérés azonban biztonsággal nem zárható ki |
| 89-60 | enyhe veseműködési zavar |
| 59-30 | közepes fokú veseműködési zavar |
| 29-15 | súlyos veseműködési zavar |
| <15 | végstádiumú veseelégtelenség |
A fentieken túl a kórismézést segítheti a kreatininszint mérése (a számítás útján történő GFR véleményezéséhez ismerete amúgy is szükséges), a vizeletfajsúly (normális értéke 1010-1020 közötti) és vizeletüledék vizsgálata is. Ez utóbbiban szabálytalan alakú, szak-kifejezéssel dizmorf- súlyzó formájú, változó nagyságú – vörös-vértestek megjelenése, sejttörmelékek, ún. cilinderek kimutathatósága vesekárosodás lehetőségére hívhatja fel a figyelmet, fehérvérsejtek vagy baktériumok nagyobb száma gyulladás lehetőségét támasztja alá. Esetenként szükség lehet a vér ionjai (nátrium, kálium, kalcium), valamint a húgysavszint ismerete is, e részletek tárgyalása azonban meghaladja munkánk kereteit.
A vesekárosodás nem cukorbetegség-specifikus okai
Amint azt az előzőekben említettük, l-es típusú cukorbetegségben a nefropátia általában később, legkorábban a diabétesz felismerése után 5-10 évvel jelentkezik, s kialakulásában jellegzetes szakaszok különíthetők el. A 2-es típusú kórformában azonban beszűkült veseműködés és/vagy mikroalbumin-ürítés már a kórismézéskor jelen lehet, s az egyes szakaszok is egybemosódnak.
A cukorbetegség minden formájában előfordulhat az is, hogy a vese károsodását nem a cukorbetegség, hanem más kiváltó ok (2-es típusú cukorbetegségben leggyakrabban magas vérnyomás, illetve ennek talaján kialakult vese érelmeszesedés, a diabétesz mindkét fő típusában ismétlődő húgyúti fertőzések, immunmechanizmusú kórképek stb.) okozza.
Cukorbetegség-specifikus veseelváltozás ellen szól, ha:
- szemfenéki károsodás (retinopátia) nem mutatható ki, és/vagy
- a fehérjeürítés mértéke gyorsan nő, és/vagy
- viszonylag rövid időn belül ún. nefrotikus mértékű, azaz > 1 gramm/ nap fehérjeürítés alakul ki, és/vagy
- a károsodás dokumentáltan tartósan jó anyagcsere-állapot és rendezett vérnyomás mellett alakul ki, és/vagy
- az eltérés felismerésekor bevezetett szakszerű és hatékony kezelési lépések ellenére a fehérjeürítés mértéke és/vagy a veseműködés gyorsan rosszabbodik;
- l-es típusú cukorbetegségben röviddel a diabétesz felfedezése után jelenik meg.
Az ilyen esetekben nefrológiai szakellátás bevonása és részletes kivizsgálás szükséges, ami magába foglalhatja – laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat (ultrahang, röntgen, kontrasztanyagos röntgen) követően – szövettani vizsgálat (vesebiopszia) kezdeményezését is. Ez utóbbit fekvőbeteg-intézetekben végzik. A beavatkozás rendszerint helyi érzéstelenítésben történik oly módon, hogy ultrahangos ellenőrzés mellett, célzottan, a bőrön keresztül, speciális, tűszerű eszközzel szövetmintát, kis szövethengert nyernek a veséből. Utána 24 órás fekvés és megfigyelés szükséges, ez az indoka a fekvőbeteg-intézetben történő végzésének.