Krónikus veseelégtelenség diétája

A diéta célja

• a szérum kreatinin-, foszfor-, kálium- és nátriumszintjének sza­bályozása,
• a parathormonszint csökkentése,
• a hypertonia és az oedema csökkentése,
• a betegség progressziójának lassítása,
• a tápláltsági állapot romlásának megakadályozása (protein­energia-veszteség).

Az étrendi kezelés további céljai:

• az intraglomeruláris hiperfiltrációs proteinuria csökkentése,
• az endogén fehérjebontás elkerülése,
• a renális osteodistrophia kialakulásának csökkentése,
• a hyperlipidaemiák befolyásolása,
• a folyadékfelvétel és -leadás egyensúlyának megteremtése,
• végstádiumú vesebetegségben a hyperkalaemia elkerülése.

Az adekvát, egyéni diéta megvalósítása a tápláltsági állapot meg­határozásával kezdődik. A tápláltsági állapot felmérése a megnö­vekedett víztartalom (oedemák) miatt nehézségekbe ütöközik. En­nek kiküszöbülésére a szubjektív tápláltsági állapotfelmérés (SGA: subjectiv global assesment) használatát javasolják, mely a következő paramétereket veszi figyelembe:

• a testtömeget és változásait,
• a táplálékfelvételt és változásait,
• az emésztőrendszeri tüneteket,
• az erőnlét változásait,
• a fizikális vizsgálat során a sc. zsírszövetet, az izomtömeget, az oedemák/ascites jelenlétét, melyeket testösszetétel-mérő készülékek segítségével határozhatunk meg.

Mindezekből összegző értékelés készül, mely alapján a beteg jól táp­lált, enyhén alultáplált, súlyosan alultáplált kategóriába sorolandó.

A diéta jellemzői

Fehérjebevitel. Az étrend fehérjeszegény. Erre azért van szükség, mert a hpperfiltráció a glomerulusokban túlműködést eredményez, ami hosszú távon a glomerulusok pusztulásához vezet. Ha az étrend­nek magas a fehérjetartalma, tovább károsodnak a glomerulosok, a fehérje-anyagcsere bomlástermékei felszaporodnak, s ez az uremi­as tüneteket tovább fokozza. A fehérjemegszorítás mértékét a GFR (glomerulus filtrációs ráta) és a kreatininszint fogja meghatározni.

Nemzetközi megegyezés szerint fehérjeszegény étrenden a 0,6 g/ ttkg/nap fehérjebevitelt értik, mivel ilyenkor a nitrogénegyenleg az aminosav-kinetikai vizs­gálatok szerint még semle­ges marad. Ha a beteg nem tudja betartani a megfelelő energiabevitelt a megszo­rított 0,6g/ttkg/nap fehér­jebevitellel, akkor meg le­het emelni 0,75 g/ttkg/nap mennyiségre (9.4. táblázat). Az ESPEN (European Soci-ety for Clinical Nutrition and Metabolism) ajánlása némi­leg eltér ettől. Ha a GFR 25-70 ml/perc, akkor 0,55-0,6 g/ttkg/nap fehérjét javasol, ha 25 ml/percnél alacsonyabb, akkor az előzővel meg­egyezik, vagy 0,28 g/ttkg/nap + esszenciális aminosav, vagy esszen­ciális aminosav ketoanalógokkal kiegészítve.

Lényeges, hogy a diétás fehérjecsökkentést már a vesefunkció beszűkülésének kezdeti szakaszában el kell kezdeni. A fehérjeszük­séglet szempontjából a kezdeti szakaszban csak a beviteli túlzások kerülésére kell figyelnünk, de előrehaladottabb stádiumban lényeges a táplálék fehérjetartalmának csökkentése a veseműködés romlá­sának függvényében.

A fehérjék mennyiségi megszorítása mellett fontos, hogy a bevitt fehérje legalább 50-60%-ban nagy biológiai értékű legyen, tartal­mazza a szükséges esszenciális aminosavakat. Ha ezt diétával nem tudjuk megoldani, akkor gyógyszeres aminosavpótlás válik szük­ségessé (esszenciális aminosavak vagy azok alfa-keto-analógjai).

A ketoanalógok indokoltak 0,5-0,6 g/ttkg/nap fehérjemegszorítás mellett, mivel mintegy felére csökkentik a nitrogénbevitelt. A ketosavak (pl. Ketosteril) az esszenciális aminosavak nitrogénmentes előanyagai, melyek a szervezetbe jutva a nem esszenciális aminosavakkal kap­csolódva esszenciális aminosavakká metabolizálódnak, úgy, hogy közben nem növelik a szérum kreatininértékét. A csökkent meny­nyiségű fehérjebevitel alacsony fehérjetartalmú, speciális termékek felhasználásával és megfelelő ételkészítési technológiák alkalma­zásával biztosítható.

Mivel a húsfélékből csak kis mennyiséget tudunk felhasználni, nem célszerű szelet húst fogyasztani, inkább darált húsból készült vagdaltat, ahol megemelhetjük a hozzá adott fehérjeszegény zsem­lemorzsa vagy kenyér mennyiségét, vagy zöldségfélék, burgonya hozzáadásával pótoljuk a hiányzó húst. Ha a káliummal nincs gond, akkor a burgonyát nyersen reszeljük hozzá, de amennyiben a káli­um csökkentésére is szükség van, előfőzött burgonyát használunk. A rakott ételek készítésénél is a többi alapanyag megemelésével palástolhatjuk a kisebb mennyiségű húsfelhasználást. Mivel előfőzött zöldségekből készülnek, az előfőzés a káliumtartalmukat kedvezően befolyásolja. Nem ajánlottak a halak, halkészítmények, füstölt hús­készítmények, magas nátriumtartalmú felvágottak.

A megszokottnál kisebb mennyiség használható fel étel­készítéshez vagy tejeskávé formájában fogyasztható, ha 1 dl tejhez 1-2 dl vízzel elkevert pótkávét adunk. Joghurtból, kefirből, túróból, tejfölből a napi fehérjebevitel függvényében fogyaszthat a beteg. A sajtok magas fehérje- és Na-tartalmuk miatt nem javasoltak, ha­sonlóképpen a juhtúró sem.

A tojásfehérjéből a megengedett fehérje függvényében használ­hatunk, a sárgája foszfor- és koleszterintartalma miatt korlátozott mennyiségben (heti 1-2 darab) kerüljön felhasználásra.

• Energiabevitel. Az energiabevitel 35 kcal/ttkg/nap 60 éveseknél, NI. az ennél idősebbeknél 30-35 kcal/ttkg/nap. Az energia bizto­sítása fontos, elsősorban szénhidrátokkal és kisebb részben zsi­radékkal. A zsírbevitelnél azonban figyelembe kell venni a kísérő hyperlipidaemiát. Ennek csökkentése érdekében a telített zsírsavak mennyiségét mérsékeljük, előnyben részesítjük a növényi eredetű olajokat és javasoljuk a testmozgás fokozását. Energiapótlásra szőlő­cukrot is felhasználhatunk. Jól alkalmazható a méz is, ha a betegnek nem magas a szérumtriglicerid-szintje. Szénhidrátmodul (Fantomalt tápszer) hozzáadásával is növelhetjük az energiabevitelt. Korlátozott mértékben margarinnal és tejszínnel is dúsíthatunk.
• Só- és folyadékbevitel. Ha magas vérnyomás és oedema alakul ki, akkor csökkenteni kell az étrend nátriumtartalmát. Arra figyeljünk, hogy a szérum nátriumszintje ne csökkenjen 135 mmol/l alá, és ne emelkedjen 139 mmol/l fölé.
• A Na-szegény étrend összeállításánál fő szempont, hogy konyhasót ne használjon a beteg, a nyersanyagok közül Na-tartalmuk függvé­nyében válogassunk, és mindig olyan ételeket adjunk, amelyek só felhasználása nélkül is ízletesek. Alkalmazzuk a különböző száraz­fűszereket (édes paprika, borsikafű, majoránna, fahéj, szegfűszeg, kömény stb.) és a zöld fűszernövényeket (kapor, petrezselyemzöld, zeller stb.), a savanykás ízhatás eléréséhez citromlevet, ecetet. A cukor karamellizálásával is ízesíthetünk.

• A megengedett folyadékbevitel: az előző napi vizelet mennyisége + 500 ml. Ebbe beleszámít az elfogyasztott élelmiszerek (pl. gyümöl­csök) és ételek folyadéktartalma is. Célszerű egy gondozási naplóban vezetni a napi vizelet mennyiségét, a bevitt folyadékot és a testtö­meget. Polyuria esetén a folyadékkorlátozás tilos. A szomjúságérzés csökkenthető jégkocka vagy mentolos cukorka szopogatásával.
• Káliumbevitel. Hyperkalaemia esetén szükséges az étrend kálium­tartalmának csökkentése. (Ritkán, hypokalaemia esetén K-pótlás is szükségessé válhat.) A szérum káliumszintje 4-5,6 mmol/l legyen. A káliumbevitel 1500-2000 mg lehet naponta.
• Sok kálium van a zöldségekben, gyümölcsökben, burgonyában, de gyakorlatilag minden élelmiszerben, nyersanyagban található kálium. A mák, mazsola, földimogyoró, mandula, gesztenye, banán, a húsok káliumtartalma kiemelkedő. A gombafélék káliumtartalma is magas, kivéve a laskagombáét (190 mg).
• Az alacsonyabb káliumtartalmú nyersanyagok felhasználása mellett különböző eljárásokkal is csökkenthető a nyersanyagok ká­liumtartalma: a zöldségeket néhány órával az elkészítés előtt beáz­tatjuk és levüket leöntjük, az első főzővíz elöntése, a házilag készített kompótnak a leve nem kerül elfogyasztásra, csak a benne lévő gyü­mölcs. A húsfélék káliumtartalma (és foszfortartalma) is csökkenthető áztatással, előfőzéssel és a főzőlé elöntésével.
• Foszforbevitel. A betegség stádiumától és a laboreredményektől füg­gően a naponta javasolt foszfor mennyiség 600-800 mg között van. Foszforban gazdag nyersanyagok a húsok, halak, húskészítmények, búzacsíra, búzakorpa, sajtok, olajos magvak, száraz hüvelyesek, colafélék. A húsok előfőzésével és az első főzőlé elöntésével fosz­fortartalmuk csökkenthető. A hyperphosphataemia megelőzésére a diéta mellett az ún. foszfátkötők (kalcium-karbonát, kalcium-acetát, lantán-karbonát, Renagel) is szükségesek. Ezek a bélben oldhatatlan foszfátokat képeznek, és a széklettel ürülnek.

• Kalciumbevitel. A foszfátszint emelkedése hypocalcaemiához és hyper-parathyreosishoz vezet, így a foszforbevitel csökkentése mellett meg­felelő mennyiségű kalciumot kell biztosítani. Ez kb. 1500 mg-ot jelent naponta. Ez nemcsak a kalciumbevitel, hanem a foszfátkötés és a kísérő acidosis kezelése szempontjából is hasznos.
• Egyéb mikrotápanyagok. A kalciumpótlást aktív D-vitamin-szárma­zékkal javasolt kiegészíteni, hiszen a vese már nem képes az inaktív D-vitaminból aktív D-vitamint képezni a működő veseállomány pusz­tulása miatt. A D-vitamin-szubsztitúció mértéke napi 1000-2000 NE, ha nem mérték a szérum 25-OH-D₃-szintjét. Amennyiben ismert a 25-OH-D₃-szint, akkor a hiány mértékétől függően ennél jóval na­gyobb adag is adható.
• A vízben oldódó vitaminok pótlására is figyelni kell. Ha a táplálékkal, az erős megszorítások miatt nem lehetséges, akkor multivitamin-készítményekkel pótoljuk.
• Az élelmi rostok egy részének az ammónia felszabadulás gátlása révén szérumkarbamid- és -kreatininkoncentrációt csökkentő hatása lehet, de a gabonarostok kálium- és foszfortartalma miatt étrendi alkalmazásuk megfontolást igényel.