Hererák tünetei, kezelése
Milyen gyakori, mely korcsoportban fordul elő?
A heredaganat a fiatal férfiak betegsége. 18-40 év között a leggyakoribb az előfordulása. Nagyon ritkán kialakulhat gyermekkorban és idős korban is. A gyermekkori hereelváltozások inkább egyéb, nem urológiai jellegűek. Idősebb férfiaknál jelentkező kétoldali herenagyobbodás esetén vérképzőszervi kórképekre is gondolnunk kell. Nem annyira a heredaganatos esetek száma, mint inkább a klinikai jelentősége a meghatározó.
Vannak-e a heredaganatra hajlamosító tényezők?
Igen. Ezeket „a here leszállási zavarainak” szoktuk nevezni. A kifejezés arra utal, hogy a magzati élet végéig a herék nem jutnak le a herezacskóba. A herék fejlődése ugyanis a magzati kor első részében a vese mellett zajlik, a terhesség utolsó harmadában „vándorolnak” le a hasüregen keresztül a herezacskóba. A magzati hetedik hónapban a heréknek már itt a helyük.
Ez a leszállási folyamat két helyen akadhat meg:
A hasüregben és a lágyékcsatornában. Az előző orvosi neve kriptorchizmus, az utóbbié retenció tesztisz. Mindkét esetben a here a magasabb maghőmérsékletű hasüregben reked, amely daganatos elfajuláshoz vezethet. Ezért fontos tudni, hogy a here leszállási zavarainak esetén további vizsgálatokra, és kezelésre van szükség.
Más heredaganatra hajlamosító tényező kevésbé bizonyított, családi halmozódás szórványosan figyelhető meg, amely genetikai hajlam szükségét valószínűsíti. Feltehetőleg erre vezethető vissza a kétoldali daganatok gyakoribb előfordulása is.
Milyen tünetei vannak a heredaganatnak?
A heredaganatos kórisme felállításának egyik legnagyobb csapdája, hogy tünetei igen változatosak lehetnek. Röviden így foglalhatnánk össze: a herében lévő bármely tapintható elváltozás esetén urológiai vizsgálat szükséges. Nemritkán már kicsi, néhány milliméteres eltérés is okozhat távoli áttétet.
Többször látjuk, hogy a fiatal férfiak extrém nagyméretű daganat kifejlődése után fordulnak orvoshoz. Az esetek közel 10 százalékában a daganat, gyulladásos kórképpel társul, ilyenkor nehezebb a betegség azonosítása.
Milyen szerepe van az önvizsgálatnak?
A korai felismerés döntő jelentőségű a betegség gyógyítása szempontjából. A daganat növekedése igen gyors, a hererák igen agresszív betegség. A szó szoros értelmében napok is számítanak a daganat felfedezése és a kezelés megkezdése között. A teendő pedig egyszerű: egy testfelszínhez közeli, jól áttapintható szervben kell rendszeresen „önszűrést” végezni.
A here önvizsgálata már a pubertáskortól ajánlott, hogy a férfiak megismerjék a herék normális alakját, a tapintás által keltett érzetet. Bár a hererák ritka, azonban viszonylag fiatal életkorban jelentkezik, leggyakoribb 20 és 39 éves kor között. A jó hír az, hogy a hererák csaknem mindig sikeresen kezelhető, de ehhez a korai felismerés elengedhetetlen.
Herék vizsgálata
A legalkalmasabb idő a herék vizsgálatára a fürdőkádban vagy a zuhany alatt vagy közvetlenül a tisztálkodás után adódik, amikor a herezacskó izomzata a leglazább. A hererák rendszerint az egyik herében jelenik meg. A figyelmeztető jelek bármelyikének észlelésekor ajánlott a háziorvos mielőbbi felkeresése.
Jó lenne, ha az iskolai nevelésben vagy a médiában nagyobb szerep juthatna az egészségnevelésre és az önvizsgálatok alapjainak elsajátítására.
A hererák figyelmeztető jelei
- kemény csomó a here elülső vagy oldalsó felszínén,
- a here duzzanata vagy megnagyobbodása,
- fájdalom vagy kellemetlen érzés a herében vagy a zacskóban,
- szokatlan különbség a két here között,
- nehéz vagy húzó érzés a herezacskóban,
- tompa fájdalom az alhasban, ágyéktájon vagy a herezacskóban.
Mi okozhat még herefájdalmat a daganaton kívül?
A mellékhere-gyulladás fájdalommal, gyakran lázzal jelentkező betegség, legtöbbször ilyenkor a here ép, csupán a here mellett lévő mellékhere gyulladt. Gyakran jár vizelési panasszal esetleg húgycsőfolyással.
A hereburkok között elhelyezkedő folyadékgyülem, a hidrokéle, szintén nem daganat, az ultrahangvizsgálat ilyenkor is pillanatok alatt tisztázhatja a kórképet.
A fiatalkorban gyakrabban előforduló herecsavarodás hirtelen alakul ki, heves tünetekkel jár. A heregolyó ilyenkor a sérvcsatornáig felhúzódhat, nagy fájdalommal jár. Sürgős megoldást igényel, hiszen a here oxigénhiányra érzékenyen reagál, hat órán túl már visszafordíthatatlan károsodás zajlik le a szövetekben. A gondos vizsgálaton túl itt a keringést vizsgáló dopplervizsgálattal kiegészített heve ultrahang-vizsgálat segíti elő a diagnózis felállítását.
Mindig gondolni kell a heresérülésre is, amely daganat gyanúját vetheti fel.
Milyen vizsgálati módszerek vannak a here tumor kimutatására?
Mint minden egyéb kórképnél, itt is meghatározó szerepe van a kórtörténet (anamnézis) gondos felvételének és a fizikális vizsgálatnak. Fontos tudni, hogy mikor, mióta és milyen tünetekkel társul a herében talált eltérés. A kórkép pontos tisztázása kizárólag urológus kompetenciája. A fizikális vizsgálatot minden tumor gyanú esetén ultrahangvizsgálat egészíti ki.
Elvégzése után ritkán marad kétség a folyamat eredetét tekintve, ha mégis, a sugárterhelést nem jelentő mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) adhatja a legtöbb információt. Ennek a módszernek a vizsgálat rövid időn belüli hozzáférhetősége és a megfelelő tapasztalat hiánya szab határt. Olykor tumor- marker-vizsgálatra is szükség lehet, bár az esetek kb. fele vérvizsgálattal nem azonosítható.
Mik azok a „markerek”?
Bizonyos daganatok olyan anyagokat termelnek, amelyek a vérből kimutathatók. Ilyen daganatokat találhatunk a here tumorok között is, de fontos megjegyezni, hogy a heredaganatok fele nem mutat emelkedett markerszintet.
A két leggyakrabban alkalmazott tumor marker
- a szérum alfa fötoprotein (AFP) az embrionális életből származó rákok, míg az
- béta humán koriális gonadotropin (HCG) a koriokarcinóma típusú daganatok megjelenésekor emelkedik meg.
Kisebb a jelentősége a neurospecifikus enoláznak (NSE), amelyet a csírasejt típusú daganatok prognosztikai faktora-ként tartanak számon. Másfajta, nem tipikus tumor marker a laktátdehidrogenáz (LDH), amely emelkedése a tumoros progresszió mértékét jelezheti.
Az említett markerek nemcsak a daganat kimutatásában, hanem az onkológiai kezelés eredményességének lemérésében is fontosak. Amennyiben a szérumszint a normális tartományt meghaladja, visszamaradt tumor megléte valószínű.
Mi tehát a követendő diagnosztikus és egyben terápiás eljárás?
A here nyílt műtéttel történő feltárása, a függelékekkel együtt végzett eltávolítása. A tumoros folyamat eredetének kétsége esetén a hereműtét közben rávágunk, fagyasztással végzett műtét alatti szövettani mintavételellel győződhetünk meg a folyamat rosszindulatú jellegéről. A daganat esetleges szóródását a függelékekben futó erek lefogásával próbáljuk megelőzni.
Hol lehetnek áttétek, és hogy lehet ezeket kimutatni?
A heredaganat áttétei ereken és nyirokereken keresztül keletkezhetnek. A nyirokcsomó-áttétek a hashártya mögött, a nagy erek környékén keresendők. Véráram útján távoli áttétek (metasztázisok) a tüdőkben és egyéb mirigyes szervekben képződhetnek. A súlyos következményekkel járó agyi áttétek szerencsére ritkábbak.
A további kezelési mód kiválasztásánál nagy jelentősége van a legkisebb áttétek kimutatásának is, így a képalkotó diagnosztikus vizsgálat eredménye sokszor perdöntő lehet.
Speciális, bonyolult feladat az onkológiai kezeléseket követően tapasztalt kis, sokszor csak heget tartalmazó nyirokcsomók megítélése. Csontpanaszok esetén izotópvizsgálatokat végezhetünk.
Mely szövettani típusok léteznek és hogyan kezelik ezeket tovább?
A heredaganatok többségét a csírasejtes daganatok alkotják, ezek ismertetése meghaladja kereteinket és céljainkat. Szokás a here tumorok fajtáit a kezelési lehetőségük szerint csoportosítani, így elkülönítünk: sugárkezelésre reagáló szeminómákat és a többségében kemoterápiára érzékeny nem szeminóma típusú daganatokat. Vannak olyan here tumorok is, amelynél egyik fajta kezelés sem hatásos, ilyen a teratóma és a yolksac tumor. Ezek megléte a hashártya mögötti nyirokcsomólánc eltávolítását teszi szükségessé.
A gyorsan terjedő és így agyi áttétet is rövid időn belül okozó koriokarcinóma azonnali kemoterápiát indokol. Általánosságban nehéz további besorolást találni a különböző heredaganat fajtáira, csaknem mindegyik más jellegű, ez azonban a további kezelést kevéssé befolyásolja.
Hogyan történik a sugárkezelés?
Milyen további műtét válhat szükségessé ?
A nem szeminóma típusú daganatok áttéteinek sebészi megoldása a hashártya mögötti nyirokcsomólánc eltávolítása. Az egyre tökélesedő kombinált kemoterápiás kombinációk eredményeinek köszönhetően ma már egyre ritkábban alkalmazott beavatkozás.
Lényege a nagy erek (aorta és az alsó fő véna) körüli nyirokcsomók teljes eltávolítása. Szükség lehet a kemoterápia után visszamaradó nyirokcsomók utólagos, továbbá az egyedülálló és operábilis áttétek eltávolítására is. Más jellegű további sebészi tevékenységet igényelhetnek a szoliter (egy-két) vagy operábilis áttétek is.
Milyen veszélyeket rejt a kemoterápia és a sugárkezelés?
A sugárkezelés legnagyobb veszélye lehet a megelőző sugárkezeléssel összefüggésbe hozható másodlagos daganatok keletkezése. Eredete a régebben alkalmazott, azóta már tovább tökéletesedő sugárberendezésekre vezethető vissza. A hasnyálmirigyben, a bélben és egyéb szervekben lévő áttétek akár több évtizeddel a sugárkezelés elvégzése után is keletkezhetnek.
A „korai” szövődmények az ismert hajhullás mellett a gyomor és emésztőszervi mellékhatások és a csontvelő-károsodás következtében létrejövő láz és egyéb súlyos következmények.
A „késői” kemoterápiás szövődmények a kezelés után évekkel, akár évtizedekkel később jelentkeznek, ilyen a spermakép-romlás, és a szívizom-károsodás.
A kiterjesztett nyílt műtét kapcsán legtöbbször a paraszimpatikus idegdúclánc sérülése, illetve eltávolítása is megtörténik. Ez az ejakuláció folyamat zavarát (retrográd ejakuláció) és erekciós problémákat okozhat, amely különösen nagy probléma a daganat által érintett fiatal, családalapításra vágyó embereknél. A korai és késői mellékhatások elkerülésére fejlesztették ki a kisebb, „behatárolt” területű műtéteket.
Csak abban az esetben lehetséges a követéses technika, amikor a herében lévő daganat kisméretű (szeminóma esetén legfeljebb 4 cm, nem szeminóma daganatoknál 3 cm), és a szövettani vizsgálattal érbetörés nem igazolható. Hasonlóan fontos elvárás, hogy a here centruma ne legyen daganatosán beszűrt és a fent említett tumor markerek és a rendszeresen végzett képalkotó vizsgálatok negatív eredményt adjanak.
Alapvető a beteg zavartalan együttműködése, hiszen a 3-6 havonta tartott ellenőrzések közül egy elhagyása is végzetes következménnyel járhat. A módszer rutinszerű alkalmazása megóvhatja az áttét nélküli betegeket a sugárkezelések és a radikális sebészeti beavatkozások említett szövődményeitől, amennyiben a tumoros kiújulás mégis bekövetkezik, ezt azonnal elkezdett kezeléssel korrigálni lehet.
Hogyan működik a spermabank?
A spermabank azon személyek számára jelent megoldást, ahol a nemzőképesség valamilyen oknál fogva ideiglenesen vagy véglegesen zavart szenvedhet. Például, amikor a heredaganat további kezelése során az újonnan termelődő spermiumok képződése károsodik, esetleg műtéti eltávolítás miatt egy here sem marad vissza, vagy ha a megtermékenyítő képesség egyéb zavara fenyeget. Ilyen esetekben a spermiumok fagyasztással történő konzerválása szükséges. A mai tudásunk szerint a spermiumok korlátlan ideig tarthatóak el mínusz 200 fok alatt, így a beteg utódnemzése a későbbi időpontban is lehetővé tehető.
Milyenek a túlélési esélyek heredaganatnál?
A heredaganat onkológiai kezelése igazi sikertörténet. Régebben a heredaganatos betegek döntő részét elveszítettük, a 70-es évek elején viszont a platina alapú kemoterápiás kombinációk igazi áttörést hoztak a kezelésben. Ma már a kezdeti stádiumban észlelt heredaganatos betegek több mint 90%-a meggyógyítható. Ezért is lenne fontos a diagnózis korai felállítása és a hereönvizsgálat elsajátítása.
Az előrehaladott stádiumban lévő daganatoknál a kezelés eredményességét már több tényező befolyásolja, azonban az ötéves túlélés itt is elérheti az 50-60%-ot.A fiatal korcsoportban a túlélést azonban hosszú távra tervezzük. Tovább javíthat a kezelési eredményeken az újabb kemoterápiás vegyületek bevezetése és a képalkotó módszerek tökéletesedése is.
Meddig kell követnünk a betegeket, milyen gyakori az ellenőrző vizsgálat?
Az ellenőrző vizsgálatok csaknem olyan fontosak, mint a kezelés maga. A daganat sok esetben csak később okoz áttéteket, vagy a kezeléskor az áttét még nem kimutatható. A szoros követéskor („wait and see”módszer, ld. előbb) legkésőbb 3-6 havonta marker-ellenőrzés, CT-vizsgálat szükséges. Ugyanez érvényes sugárkezelést és kemoterápiát követően is.
Az első évtizedben a követés igen szigorú, a kontrollvizsgálatokat csak 10 év után tehetjük ritkábbá. A követés kiterjed az ellenoldali here vizsgálatára is, mert gyakori a kétoldali folyamat, jóllehet, a daganatok fejlődése időben nem párhuzamosan zajlik. Szintén hasznos az esetleges családi halmozódás feltárása is.
Hogyan összegezhetők a hererákkal kapcsolatos legfontosabb tudnivalók?
A hererák kezeletlenül halálos betegség. A korai felfedezésnek és a kiegészítő kezeléseknek köszönhetően ma már a betegek döntő része gyógyítható. Amennyiben a kezdeti szakaszban sikerül kiszűrni a daganatot és az még nem okozott áttétet, a minden esetben szükséges kasztrációt követően kísérletet tehetünk a kiegészítő kezelések elhagyására. Egyébként a daganat szövettani szerkezetéről és a tumoros stádiumtól függően sebészi, kemoterápiás vagy sugárkezelés válhat szükségessé.
Véd-e a körülmetélés (cirkumcízió)?
Igen, de csak a gyermekkorban elvégzett műtétnek van ilyen hatása. A daganatra hajlamosító tényezők közül vezető szerepe van a fitymaszűkületnek, és a fítymalemezek között felszaporodó és baktériumokkal fertőzött váladéknak, a szmegmának.
Ebben többször találunk a daganat fejlődéséért egyértelműen felelős humán papilloma vírusokat (HPV). Ez nemcsak a hordozó férfira, hanem szexuális partnerére is veszélyes lehet. Azokban a kultúrákban, ahol a cirkumcízió gyermekkorban rituális szokás, lényegében ismeretlen a hímvessző-daganat és a méhnyakrák.