A cukorbetegség akut szövődményei

A szövődmények fogalma, megjelenése és gyakorisága a cukorbetegség egyes típusaiban

A cukorbetegség szövődményeit heveny (akut) és krónikus (késői) formákba soroljuk.

• A heveny szövődmények a vércukorszint hirtelen kialakuló változásával, kórosan alacsony (hipoglikémia), vagy kórosan magas szövődmények (hiperglikémia) voltával kapcsolatosak. Ez utóbbiakat gyakran kíséri a sav-bázis háztartás, illetve a vízforgalom zavara is.
• A krónikus szövődmények érkárosodások eredményei, időben elhúzódóan, nem egyszer észrevétlenül alakulnak ki, célzott ellenőrző vizsgálatok nélkül hosszú időn keresztül felismeretlenek maradhatnak.

A szövődmények megjelenési gyakorisága diabétesz típusonként és azon belül egyénenként is változó.

• Általánosságban igaz, hogy diabétesz specifikus kisérszövődményekkel l-es típusú cukorbetegségben a kórismézéstől számított első 5 évben nem kell számolni. Ha károsodás (pl. a vese-működés beszűkülése, fehérjeürítés megjelenése) mégis kialakul, más betegség egyidejű fennállásának lehetőségét kell vizsgálni (annak kizárása esetén természetesen vizsgálni kell a cukorbetegség esetleges szerepét is). Az érintettek fiatalabb életkorából eredően ritkább a nagyérszövődmény előfordulása is, 40 éves kor felett azonban az azonos korú nem cukorbetegekéhez képest már gyakrabban figyelhető meg érelmeszesedés.
• 2-es típusú cukorbetegségben mind kis-, mind nagyérszövődmények jelen lehetnek már a kórismézés idején is. Jól ismert, hogy e betegségforma igen gyakran tünetszegényen kezdődik, s a tényleges felismerésénél már jóval korábban fennállhat. Mindkét szövődményforma megjelenhet már a cukorbetegség előállapotában,Hipoglikémía és   a csökkent cukortűrő képesség szakaszában is.

A cukorbetegség heveny szövődményei egy-két óra (nem kívánt vércukoresés – hipoglikémia) illetve legfeljebb néhány nap alatt kialakuló (ketoacidózis, hiperozmoláris hiperglikémiás állapot), beavatkozás nélkül az életet közvetlenül veszélyeztető károsodásokat jelentenek. Ebbe a körbe sorolják a tejsav kóros mértékű felszaporodásából és/vagy a képződött mennyiség elégtelen lebontásából eredő állapotot is (tejsavacidózis), ez azonban általában nem magának a cukorbetegségnek, hanem a cukorbetegség kísérőbetegségei és az alkalmazott kezelés együttes hatásának a következménye.

Előre kell azonban bocsátani, hogy – pontosan nem tisztázott okból, feltehetőleg a szervezet sajátos védekező reakciójából, „hozzászokásából” eredően – a cukorbetegek a nem cukorbetegekénél jobban tűrik mind az élettaninál magasabb, mind az alacsonyabb vércukorértékeket. A napi gyakorlatból jól ismert, hogy a cukorbetegek többségének sem az akár 20 mmol/l-ig emelkedő, sem a 3,5 mmol/1 alá eső vércukorszint nem, vagy alig okoz panaszt, feltéve, hogy e vércukorértékek nem hirtelen, hanem fokozatosan alakulnak ki.

Vércukor-emelkedéssel járó krízisállapotok

Két fő formájuk van. Az egyikben a vércukor-emelkedést savi természetű termékek, ún. keton testek felszaporodása kíséri, másik formájukban ez elmarad, vagy csak kismértékű, az állapot veszélyét az igen magas (akár 40 mmol/1 fölé is emelkedő) vércukorszint és a központi idegrendszer, valamint a keringés következményes károsodása okozza. Az előbbit ketoacidózisnak, utóbbit hiperozmoláris állapotnak nevezzük.

Ketoacidózis

Elsősorban az l-es típusú cukorbetegséget kísérő akut szövődményforma. Hosszú ideig úgy tartották, 2-es típusú diabéteszben nem is fordul elő (ha mégis kialakul, az egyben a cukorbetegség típusának felülvizsgálatát is igényli, kialakulásához ugyanis abszolút inzulinhiány szükséges). Mára ez az álláspont megdőlt. Tisztázódott, hogy – igaz, ritkán – 2-es típusban is megjelenhet olyan esetekben, amikor társuló betegségek (pl. súlyos fertőzések, égés stb.) következtében az inzulinszükséglet hirtelen megnő, és a károsodott inzulintermelés a megemelkedett igénnyel nem tud lépést tartani. Más szóval, az egyébként relatív inzulinhiány hirtelen és általában csak átmeneti jelleggel abszolút mértékűvé válik.

Ketontestek, kis számban, folyamatosan képződnek szervezetünkben. Forrásuk a zsíranyagcsere, képződésükkel lépést tartó lebontásukhoz zavartalan szénhidrát-anyagcsere, s ehhez kellő mennyiségű inzulin jelenléte szükséges. Egészséges embereknél, élettani körülmények között, azaz amikor az anyagcsere egyensúlyban van, ketontestek (a gyakorlatban: aceton) a vizeletben nem mutathatók ki.

• Elégtelen inzulinhatás, vagy éhezés hatására nagyobb mennyiségű aceton termelődik, ami ilyenkor a vizeletben is megjelenhet. Ez a mennyiség persze nem okoz súlyosabb zavart, de arra figyelmezteti a kezelőorvost, hogy az állapotot szüntesse meg, vagy az inzulinadagot, vagy a bevitt szénhidrátmennyiséget -ritkább esetekben mindkettőt – emelje. A mérlegelés szempontjai meghaladják könyvünk terjedelmi kereteit, e részletekre ezért e helyütt nem térhetünk ki.
• Ha az inzulinhiány hirtelen nagymértékűvé (abszolút mértékűvé) válik, károsodik a cukoranyagcsere – ennek jeleként viszonylag rövid idő alatt magas vércukorszint alakul ki -, egyidejűleg fokozott zsírbontás következik be. Az így nagy mennyiségben termelődő szabad zsírsavak az élettani reakcióút helyett ketontestek, végső soron aceton felszaporodásához vezetnek. Mivel e ketontestek erősen savi természetűek, a szervezet sav-bázis egyensúlyát is megbontják.
• A pH savi irányba történő eltolódása további anyagcsere-folyamatok károsodását, a keringés megterhelését eredményezi, fokozott légzési munkát tesz szükségessé.
• A magas vércukorszint folyadékot von el a szervektől, megnő az ürített vizeletmennyiség, ami beavatkozás nélkül a szervezet kiszáradásához vezet. Mindez azt jelenti, hogy a szakszerű beavatkozás időben történő elmaradása az érintett személy halálozását eredményezi.

Előfordulását nemzetközi adatok 4,7-8,0/1000 „cukorbeteg/év”-ben adják meg, a források azonban jelentős eltéréseket mutatnak. Gyermekkorban gyakoribb, az esetek mintegy 10%-át újonnan felismert diabétesz kapcsán észlelik (a megjelenés = manifesztáció nevéről és az állapot gyakran kómába torkolló súlyosságáról a szaknyelv ezt a formát manifesztációs kómaként említi). A cukorbeteg-gondozás szervezettebbé, hatékonyabbá válásával előfordulása a korábbiak¬hoz képest a fejlett egészségügyű országokban általában csökkent, miként csökkent korábban magasabb halálozási gyakorisága is.

Súlyosságát a vércukorszint és a sav-bázis egyensúly – a szervezetben képződő savas, illetve lúgos vegyhatású anyagcseretermékek egyensúlyi állapota – savi irányú eltolódásának mértéke függvényében három fokozatba (enyhe, középsúlyos, súlyos) sorolják. A legsúlyosabb esetek halálozása felnőttkorban 5% körüli.

A legfontosabb az anyagcsere-kisiklás megelőzése. E célból elengedhetetlen – különösen inzulinkezelésre szorulóknál, de más kezelésformákban részesülők esetében is – az alkalmazott kezelésnek megfelelő rendszerességű és gyakoriságú vércukor-önellenőrzés végzése . Emelkedő értékek, vagy az anyagcsere korábbihoz képest jelentősen ingadozóbbá válása esetén kívánatos a kezelőorvos felkeresése és a lehetséges okok feltárása.

Teendők:

• Cukros folyadék itatása: ha étvágytalanság lépne fel vagy hányások miatt táplálkozásképtelenség alakulna ki, esetleg az érintett személy csak folyadék fogyasztására képes, a szükséges cukormennyiséget így kell megkísérelni a szervezetbe juttatni.
• Inzulinadás: Ilyen esetekben is szükséges azonban az inzulin beadása – vércukoreséstől tartva esetleg a szokásosnál kisebb adagban -, s ha az állapot rövid időn belül nem rendeződik, a kezelőorvossal való konzultáció.
• Kórház: A már kialakult ketoacidózisos esetek feltétlenül kórházba utalandók. Kiemelt jelentőségű az azonnali folyadékpótlás elkezdése. A vénás úton, infúzióban adott folyadék mennyisége a nap folyamán elérheti az 5-6 litert is! Időben felismert esetekben, az anyagcserezavar és a kiváltó ok egyidejű kezelésének megkezdésével az állapot általában biztonságosan rendezhető.

Ketózissal nem járó heveny vércukor-emelkedés (hiperglikémiás hiperozmoláris állapot)

Jellegzetesen a 2-es típusú cukorbetegséget kísérő krízisállapot,elsősorban az idősebbeket érinti. Kiváltó oka fertőzések mellett gyakran súlyos agyi keringészavar (angolszász eredetű elnevezéssel: stroke [jelentése: ütés]), ritkább esetben tüdőembólia, szívinfarktus, műtétek.

Jellegzetességek:

• Mivel az érintettek inzulintermelése részben még megtartott, a kialakuló inzulinhiány relatív mértékű. Ez a magyarázata, hogy aceton (ketontestek) fokozott termelődése és a sav-bázis egyensúly következményes eltolódása általában nem kíséri.
• A betegek elégtelen táplálékfelvétele folytán azonban, néhány óra elteltével, az éhezés jeleként kevés aceton is megjelenhet a vizeletben.
• Tudatzavar a ketoacidózisos esetekhez képest korábban kialakul és gyorsabban mélyül. Ennek oka az igen magasra emelkedő vércukorszint, ami jelentős folyadékvesztéshez, a sejtekből történő fokozott folyadékkilépéshez vezet. A kiszáradás súlyosan érinti az agysejteket, jelentős mértékben terheli a keringést.
• Romló anyagcsere, a bevezetett kezelés ellenére súlyosbodó állapot haladéktalan kórházi elhelyezést igényel!
• Már kialakult krízisállapot esetén kulcsfontosságú a megfelelő folyadék- és elektrolitpótlás.
• Szoros monitorozást igényel a veseműködés is.

A nagyfokú folyadékvesztés, a szervezet ozmotikus egyensúlyának megbomlása, a kísérőbetegségek és az érintettek gyakran magasabb életkora folytán prognózisa a ketoacidózisénál rosszabb, halálozása is magasabb (10-25%).