• cukorbetegség

A szénhidrát-anyagcsere zavarok formái

A cukorbetegség a szénhidrát-anyagcsere zavarok legsúlyosabb, de korántsem kizárólagos formája, az egészséges anyagcsere és a cukorbetegség között ugyanis léteznek átmeneti állapotok is. Ezek vagy az éhgyomorra mért (éhgyomri, vagy ugyancsak meghonosodott, sőt, elterjedtebben használt kifejezéssel: éhomi) vércukorszint, vagy a meghatározott szénhidrátmennyiséggel történő terhelés után bekövetkező vércukor-emelkedés tekintetében különböznek az egészségesekétől, de egyik esetben sem érik el a cukorbetegségre jellemző értéket.

E károsodásokat közös néven cukorbetegség fokozott kockázatával járó állapotoknak nevezzük, s minthogy kialakulásuk megelőz(het)i cukorbetegség megjelenését, a cukorbetegség előállapotai, illetve – az amerikai gyakorlatból átvett kifejezéssel – prediabétesz elnevezésük is használatos.

A szénhidrát-anyagcsere egyes kategóriáinak vércukor-határértékei az Európai Diabétesz Társaság állásfoglalása alapján:

A cukorbetegség előállapotai

• Azt a formát, amelyben az éhomi vércukor magasabb a normálisnál, de nem éri el a cukorbetegségre jellemző értéket -, cukorterhelés esetén azonban a 120. percben mért vércukorszint normális, emelkedett éhomi vércukorszintnek (angol elnevezéséből [impaired fasting glycemia] képezett betűszóval: IFG) nevezzük. Ez az elváltozás az inzulintermelés károsodására figyelmeztet.
• A másik forma esetében az éhomi vércukorszint normális, vagy legfeljebb az előző kategória értéktartományában emelkedett, cukorterhelés esetén azonban a 120. percben mért vércukorszint magasabb a normálisnál (de nem éri el a cukorbetegségre jellemző értéket). Ezt az állapotot csökkent cukortűrő képességnek (impaired glucose tolerance: IGT) nevezzük. Az anyagcserezavar e formája az inzulinhatás károsodásának a következménye, s az esetek többségében túlsúllyal rendelkezőkön alakul ki. (Végső soron tehát, a helyes kórisme megállapításához mindkét esetben két érték, az éhomi és a cukorterhelés során mért 120 perces vércukorszint ismerete szükséges.)[brbr]Amint az a csökkent cukortűrő képesség meg-határozásából kitűnik, ez két alcsoportot foglal magába, amelyek egymástól az éhomi vércukorszint tekintetében (normális, illetve emelkedett, de nem éri el a cukorbetegségre jellemző értéket) különböznek. Ennek jelentőségére e helyütt nem térünk ki.

A cukorbetegség előállapotainak jelentősége

Egyfelől, az anyagcserezavarban nem szenvedőkéhez képest fokozott keringési veszélyeztetettséget jeleznek, ami kisebb ugyan a cukorbetegség legtöbb formájáénál, s a két csoportban sem egyforma (az emelkedett éhomi vércukorszint állapoté kisebb, a csökkent cukortűrő képességé valamivel nagyobb). Másfelől, hosszabb-rövidebb fennállás után cukorbetegségbe mehetnek át. Fontos tehát időben történő felismerésük, s kórismézésük esetén, életmódváltáson alapuló kezelésük.

Az IFG és az IGT típusú károsodás a gyakorlatban a 2-es típusú cukorbetegség előállapotait jelenti. Elvben nem kizárt hasonlóak kialakulása a diabétesz másik fő formájában, l-es típusú cukorbetegségben sem, utóbbi kialakulása azonban rendszerint olyan gyors, hogy nincs idő a prediabétesz formák megjelenésére.

A felismerés tekintetében nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a cukoranyagcsere-zavarok mindegyike esetében kórismézésre, azaz diagnózis felállítására csak laboratóriumban, vénás plazmából meg-határozott (vénás vérvétellel nyert) vérminta vizsgálata alkalmas.

Az ágy melletti cukormérőkkel (elterjedt elnevezéssel: glukométerek), gyorstesztekkel, tesztcsíkok segítségével diagnózist felállítani nem lehet! E műszereket ismert cukorbetegek anyagcserekontrollja, akut krízisesetek gyors, tájékozódó vizsgálata céljára fejlesztették ki, arra kiválóan alkalmasak. A segítségükkel végzett „szűrővizsgálatok” legfeljebb tájékoztató jellegűek, s ha valamely eltérés fennállására gyanú mutatkozik, laboratóriumi vizsgálattal kell a diagnózist pontosítani.

A felsorolt állapotok esetén életmódváltásra van szükség:

• Elengedhetetlen a túlsúly csökkentése, a fizikai aktivitás növelése.
• A táplálékkal fölveendő napi szénhidrát- és energiamennyiséget a tápláltsági állapothoz és a végzendő munkához kell igazítani, az étkezéseken belül 3 fő és 2 vagy 3 köztes étkezést célszerű bevezetni.
• Kívánatos a fizikai terhelés növelése oly módon, hogy igazodjon az érintett személy teherbíró képességéhez és edzettségi állapotához. Általában a naponta legalább 30 percnyi, vagy kiizzadásig folytatott tevékenység tanácsolható. Az aktivitás természete nem meghatározott, aerob és dinamikus terhelésformák az inkább ajánlottak (kocogás, aerobik, úszás, tenisz, pingpong stb.).

A cukorbetegség típusai

A cukorbetegség nem egységes kórkép. Különböző kórokú formák alkotják, amelyek közös sajátossága a kezeletlen állapotot kísérő emelkedett vércukor. Ennek alapján egyes szerzők diabéteszszindrómáról beszélnek.

A cukorbetegség főbb típusai

(Szindróma gyűjtőnéven a bizonyos tünet[ek] alapján rokonságot mutató, de eredetükben, esetenként kórmechanizmusukban eltérő betegségeket foglalják össze.) Az egyes formák elnevezése az idők folyamán változott, sőt, keveredett egymással, nem kis zavart okozva szakemberek és betegek körében egyaránt. A jelenlegi, 1999 óta hatályos csoportosítás az egyes formák eredete (latin kifejezéssel: etiológiája) és kialakulásának (latin kifejezéssel: patogenezisének) mechanizmusa szerint különbözteti meg a típusokat, ún. etiopatogenetikai szemléletű felosztás. A korábbinál jóval egyszerűbb, kevesebb félreértésre okot adó, de az ismeretek bővülésével mind nyilvánvalóbb, hogy belátható időn belül további pontosításra szorul majd.

Az esetek túlnyomó többsége a két fő formába: az l-es (korábbi elnevezéssel: ifjúkori, inzulinfüggő cukorbetegség) és a 2-es típusba (korábbi elnevezéssel: érett- vagy felnőttkori, nem inzulinfüggő cukorbetegség) tartozik, de e két forma sem azonos gyakoriságú. Nem tévedünk nagyot, ha azt állítjuk, hogy minden 10 cukorbetegből 9 a 2-es 1 pedig az l-es típusú formába sorolható (az egyéb típusokba tartozók száma az l-esbe soroltakénál is kevesebb).

Az egyes típusok főbb jellemzői:

A. Az l-es típus

Oka az inzulint termelő (ún. béta-sejtek) – legtöbbször immunmechanizmusú, a szervezet önfelismerő rendszerének zavarából eredő – pusztulása. Létrejöttében jelentős a genetikai tényezők szerepe, de ezek csak hajlamot teremtenek, a kórkép létrejöttéhez kiváltó faktorok (pl. egyéves kor előtti tehéntejtáplálás, vírusok, az ivóvíz magasabb nitrózamin-tartalma stb.) közrehatása szükséges. Ez utóbbiak pontos természete ez idő szerint nem tisztázott. Az esetek túlnyomó többségében abszolút inzulinhiányhoz vezet, ami azt jelenti, hogy az érintett személy inzulin kívülről történő bejuttatása nélkül nem tarható életben.

Ez alól kivételt jelenthet a megbetegedés korai szakasza (az ún. remisszió), amikor inzulin időben történő bevezetésével a béta-sejt-pusztulás üteme mérséklődik, vagy időlegesen le is áll, s a megmaradó sejttömeg csökkent mértékű inzulintermelésre még képes. Mai ismereteink szerint, éppen a béta-sejttömeg minél teljesebb és tovább tartó megőrzése érdekében, remisszió idején is szükséges inzulin adása. Az l-es típus ritkább, fiatal felnőtt korban megjelenő változata az elhúzódóan kialakuló, lappangva induló (angol nevéből [latent autoimmune type diabetes ofadults] képezett betűszóval: LADA) forma, ahol ugyancsak hosszabb időn keresztül lehet az inzulin¬hiány csak relatív. Egyénenként változó idő elteltével azonban -a háttérben álló immunfolyamatok sebessége, mértéke függvényében – e típusban is abszolúttá válik az inzulinhiány.

B. A 2-es típus

A  hátterében az inzulinhatás és -elválasztás együttes károsodása áll. Az esetek túlnyomó részében az inzulinhatás csök-kenése (az inzulinrezisztencia) az elsődleges kóroki tényező, de csaknem egyidejűleg kialakul az inzulintermelés zavara is. Típusos esetben felnőttkorban alakul ki, újabban azonban – a gyermekkori túlsúly és elhízás rohamos terjedésével párhuzamosan – mind több a gyermek- vagy serdülőkori megjelenés! Hazánkban leírtak óvodás korúak körében is 2-es típusú kórformát! Az idesorolt esetekben inzulin hosszú időn keresztül termelődik, a képződött mennyiség, illetve annak hatása azonban elégtelen a normális vércukorszint, az ún. glukózhomeosztázis fenntartásához.

Az inzulinhiány hosszú időn keresztül csak relatív, ez a magyarázata, hogy az inzulinhatást és/vagy az -elválasztást fokozó gyógyszerek (valamint étrendi és életmódbeli változtatások) alkalmazásával csak életmódkezelés, illetve életmódkezelés és gyógyszeres (tablettás vércukorcsökkentő) kezelés is elegendő lehet. Kellően hosszú időn keresztül fennállva, egyénenként változó idő elteltével 2-es típusban is kialakulhat abszolút inzulinhiány, ilyenkor inzulin adása (is) szükséges lehet.

C. Az egyéb típusok

Ezek részletezésétől e helyütt el kell tekintenünk. Mindössze az itt 1-sel jelölt csoportra szeretnénk felhívni a figyelmet. Idetartoznak ugyanis azon cukorbetegség-esetek, amelyek létrejöttét valamely ismert gén károsodása okozza (ún. monogénes diabétesz). Ezek egyes változatai fiatalkori kezdetűek, de sajátosságaikban, klinikai viselkedésükben az időskorra jellemző képet utánozzák. E csoport az angol elnevezésből (maturity onset type diabetes in the young) képezett betűszóval a MODY nevet viseli, s leggyakoribb formáik genetikai feltérképezésére már hazánkban is van mód.

A genetikai háttér feltárása azért lehet fontos, mert kezelésük eltér(het) az ezen életkorban egyébként szokásos formákétól. A lehetőség felvetésében és a kórismézés kezdeményezésében a cukorbeteg-szakrendelés szakorvosa nyújthat segítséget.

D. A terhességi (szakkifejezéssel: gesztációs diabétesz)

Ez a cukorbetegség nem önálló típus. Más formáktól való megkülönböztetése azért szükséges, mert felismerésére vagy kialakulására a terhesség idején kerül sor, s ha életmódkezelés önmagában a kívánt anyagcsere-állapotot nem biztosítja, inzulin adását kell elkezdeni. Az állapot felismeretlenül maradva, vagy nem megfelelő módon kezelve anyai és magzati szövődményekhez vezethet, ezért ma minden terhest kötelező szűrni. A koraterhességben éhomi vagy véletlenszerű vércukorvizsgálat, a terhesség 24-28. hetében cukorterhelés végzendő.

Azok esetében, akik cukorbetegségre fokozott kockázattal rendelkeznek, már a terhesség első harmadában szükséges cukorterhelés végzése, rendezett értéke esetén pedig ismétlése a terhesség 24-28. hetében. A gesztációs cukorbetegség a terhesség lezajlását követően fennmaradhat, de gyakoribb, hogy rendezett anyagcsere váltja fel. Az anyagcserehelyzet felmérése céljából a szülést követően, gyakori vércukor-ellenőrzés, rendezett értékek esetén a szülés utáni 6. héten, újabb cukorterheléses vizsgálat végzendő (ún. reklasszifikáció).

A meghatározás természetéből adódik, hogy terhességi cukorbetegség csak egyszer fordulhat elő. Az érintett személy ugyanis egy következő várandósság esetén olyan személynek minősül, akinek már volt (van) cukorbetegsége, de nem terhes állapotban rendezett anyagcsere-helyzetű maradt (ún. pregesztációs cukorbetegség). Más szóval, ismételt terhesség bekövetkeztekor cukorbetegnek kell tekinteni, s ha vércukorértékei rendezettek, már a koraterhességben cukorterhelést kell végezni.

Ismert cukorbeteg várandósságát pregesztációs cukorbetegségként kell kezelni. Mind a terhességi, mind a pregesztációs cukorbetegség gondozása speciális szakértelmet igényel, az érintett személyt a Magyar Diabetes Társaság által e célra akkreditált szakellátó helyre kell irányítani.